Адренокортикотропный гормон

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) — это вещество, которое вырабатывает гипофиз. Оно заставляет надпочечники производить кортизол, гормон стресса и обмена веществ. Анализ на АКТГ показывает, как работает гипофиз и надпочечники, и помогает найти причину проблем с давлением, весом или усталостью. АКТГ участвует в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена, поддерживает артериальное давление, влияет на иммунный ответ и адаптацию организма к стрессу.

Как АКТГ работает в организме и что измеряют в анализе

АКТГ — это пептидный гормон, который синтезируется в передней доле гипофиза. Его выработка регулируется гипоталамусом через кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). АКТГ стимулирует кору надпочечников, заставляя её выделять кортизол, альдостерон и андрогены. В анализе крови измеряют именно концентрацию АКТГ, а не его активность или эффект на надпочечники. Молекула АКТГ состоит из 39 аминокислот, но для биологической активности достаточно первых 24.

Уровень АКТГ подчиняется суточному ритму: утром он максимален, к вечеру падает в 2–3 раза. Пик концентрации приходится на 6–8 часов утра (в среднем 20–60 пг/мл), а минимальный уровень наблюдается между 22 и 2 часами ночи (обычно 5–15 пг/мл). Это связано с циркадными ритмами и потребностью организма в кортизоле в начале дня. Если ритм сбивается — например, при сменной работе, синдроме Кушинга или депрессии — уровень АКТГ может оставаться высоким круглосуточно или не снижаться к вечеру. У пациентов с болезнью Кушинга ночной уровень АКТГ часто превышает 30 пг/мл, а суточные колебания отсутствуют.

Какая норма АКТГ у женщин, мужчин и детей

Нормы АКТГ зависят от времени суток, возраста и пола. В утренние часы (7–9 часов) референсные значения составляют:

• Взрослые (мужчины и женщины): 7–63 пг/мл (в разных лабораториях верхняя граница может варьироваться от 46 до 66 пг/мл).
• Дети до 2 лет: 7–115 пг/мл (у новорождённых в первые дни жизни уровень может достигать 100–200 пг/мл из-за родового стресса).
• Дети 2–10 лет: 7–85 пг/мл.
• Подростки 11–18 лет: 7–64 пг/мл.

У женщин репродуктивного возраста уровень АКТГ может незначительно колебаться в зависимости от фазы менструального цикла: в лютеиновую фазу он может быть на 10–20% выше, чем в фолликулярную. У мужчин колебания менее выражены. У пожилых людей (старше 60 лет) норма АКТГ может быть снижена до 5–50 пг/мл из-за возрастного снижения функции гипофиза.

Меняется ли АКТГ при беременности

При беременности уровень АКТГ постепенно повышается, начиная со второго триместра. Это связано с увеличением продукции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) плацентой и ростом потребности в кортизоле. К третьему триместру концентрация АКТГ может достигать 100–200 пг/мл, что в 2–3 раза выше нормы для небеременных женщин. При этом кортизол в крови также повышен, но его суточный ритм сохраняется.

После родов уровень АКТГ возвращается к норме в течение 4–6 недель. У женщин с преэклампсией или гестационным диабетом уровень АКТГ может быть ещё выше — до 300 пг/мл. Интерпретация результата у беременных требует учёта срока и сопоставления с уровнем кортизола.

Как правильно сдавать анализ на АКТГ

Анализ сдают строго натощак: после последнего приёма пищи должно пройти 8–12 часов. Воду пить можно. Кровь берут утром, обычно между 7 и 9 часами, когда уровень АКТГ самый высокий. Если врач назначил анализ на другое время, это должно быть указано в направлении. Для оценки суточного ритма могут назначить забор крови в 8:00, 16:00 и 23:00.

За 24 часа до анализа нельзя пить алкоголь, курить и заниматься спортом. За 1–2 часа до забора крови нужно избегать физических нагрузок и эмоционального стресса: они могут поднять уровень АКТГ на 30–50%. Лекарства, которые влияют на результат:

• Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) — снижают АКТГ через 6–12 часов после приёма. После длительного курса подавление может сохраняться до 6 месяцев.
• Инсулин — повышает АКТГ через 30–60 минут после введения.
• Метоклопрамид — повышает АКТГ на 50–100% в течение 2–4 часов.
• Вазопрессин — повышает АКТГ в 2–3 раза через 1–2 часа.
• Эстрогены и оральные контрацептивы — повышают уровень кортизол-связывающего глобулина, что может искажать результат кортизола, но на АКТГ влияют косвенно.
• Антидепрессанты (СИОЗС, трициклические) — могут повышать АКТГ при длительном приёме.

Если отменить лекарства нельзя, врач должен знать об этом. Женщинам репродуктивного возраста анализ лучше сдавать на 3–5 день менструального цикла, если нет других указаний. Беременным сдавать АКТГ можно, но интерпретировать результат сложнее: уровень гормона растёт по мере увеличения срока.

Кровь берут из вены в специальную пробирку с ЭДТА (антикоагулянт), так как АКТГ быстро разрушается при комнатной температуре. Образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 1 часа при температуре 2–8°C. Если это невозможно, плазму замораживают при -20°C.

Результат готов через 1–3 рабочих дня. Если он выходит за пределы нормы, пересдавать анализ имеет смысл через 2–4 недели, чтобы исключить случайные колебания. При подозрении на эктопический АКТГ-синдром или опухоль гипофиза может потребоваться повторный забор крови через 1–2 недели с оценкой суточного профиля.

Что значит повышенный уровень АКТГ

Уровень АКТГ считается повышенным, если он превышает верхнюю границу нормы для данного времени суток. Для утреннего анализа это обычно выше 60 пг/мл. Причины повышения, от самых частых к редким:

• Болезнь Кушинга (гипофизарный гиперкортицизм). Гипофиз вырабатывает слишком много АКТГ, что приводит к избытку кортизола. Уровень АКТГ при этом повышен в 2–5 раз (обычно 60–200 пг/мл), а кортизол в крови и моче тоже высокий. Чаще болеют женщины 25–45 лет. Характерные симптомы: центральное ожирение, лунообразное лицо, багровые стрии на коже, гипертензия, остеопороз.
• Эктопический АКТГ-синдром. Опухоли вне гипофиза (например, мелкоклеточный рак лёгких, карциноид бронхов, опухоли поджелудочной железы, тимомы) начинают вырабатывать АКТГ. Уровень гормона может быть в 10–20 раз выше нормы (до 1000 пг/мл), а кортизол — в 5–10 раз. Часто сопровождается быстрым набором веса (за 3–6 месяцев), слабостью проксимальных мышц, гиперпигментацией кожи (особенно в местах трения), гипокалиемией. У 20–30% пациентов развивается сахарный диабет.
• Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона). Надпочечники не вырабатывают кортизол, и гипофиз пытается компенсировать это, повышая уровень АКТГ. При этом кортизол в крови низкий (<5 мкг/дл), а АКТГ — высокий (в 2–10 раз выше нормы, обычно 100–500 пг/мл). Часто сопровождается низким давлением (<100/60 мм рт.ст.), утомляемостью, потерей веса (5–15% за 6 месяцев), гиперпигментацией слизистых и кожи (особенно на ладонях, локтях, послеоперационных рубцах). У 90% пациентов выявляют антитела к 21-гидроксилазе.
• Врождённая гиперплазия надпочечников (ВГН). Генетический дефект ферментов, участвующих в синтезе кортизола (чаще всего 21-гидроксилазы). АКТГ повышен из-за нехватки кортизола, но кортизол может быть как низким, так и нормальным. У детей с классической формой ВГН уровень АКТГ может достигать 500–1000 пг/мл, а кортизол — <1 мкг/дл. Сопровождается вирилизацией у девочек (увеличение клитора, сращение половых губ), преждевременным половым развитием у мальчиков, потерей соли (рвота, обезвоживание). При неклассической форме симптомы появляются в подростковом возрасте (акне, гирсутизм, нарушения менструального цикла).
• Стресс, депрессия, хронические заболевания. При остром стрессе (травма, хирургическое вмешательство, сепсис) уровень АКТГ может повышаться в 5–10 раз в течение 30–60 минут. При хроническом стрессе или депрессии — в 1,5–2 раза (до 80–120 пг/мл). У пациентов с тяжёлой депрессией ночной уровень АКТГ может не снижаться, что приводит к гиперкортизолемии. При хронических заболеваниях (ХОБЛ, сердечная недостаточность, цирроз печени) АКТГ может быть повышен на 30–50% из-за нарушения метаболизма кортизола.
• Приём лекарств. Метоклопрамид повышает АКТГ на 50–100% в течение 2–4 часов, вазопрессин — в 2–3 раза через 1–2 часа. Инсулин (при гипогликемии) стимулирует выброс АКТГ через 30–60 минут. После отмены препарата уровень нормализуется в течение 1–3 суток.
• Синдром Нельсона. Развивается у 10–30% пациентов после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Кушинга. Гипофиз, лишённый отрицательной обратной связи кортизола, начинает активно вырабатывать АКТГ. Уровень гормона может достигать 1000–10000 пг/мл, что приводит к гиперпигментации кожи и быстрому росту аденомы гипофиза. Часто сопровождается головными болями, нарушением зрения (битемпоральная гемианопсия).

Что значит пониженный уровень АКТГ

Уровень АКТГ считается пониженным, если он ниже 10 пг/мл утром. Причины понижения:

• Вторичная недостаточность надпочечников. Гипофиз не вырабатывает достаточно АКТГ, поэтому надпочечники не получают сигнала производить кортизол. Кортизол в крови низкий (<3 мкг/дл), а АКТГ — тоже низкий или на нижней границе нормы (<10 пг/мл). Часто возникает после длительного приёма кортикостероидов (более 2–3 недель) или после операций на гипофизе (аденомэктомия, лучевая терапия). Симптомы: слабость, утомляемость, гипотензия, гипогликемия, потеря веса. В отличие от болезни Аддисона, гиперпигментация отсутствует.
• Опухоли надпочечников (синдром Кушинга). Опухоль (аденома или карцинома) сама вырабатывает кортизол, и гипофиз снижает выработку АКТГ, чтобы уменьшить стимуляцию. АКТГ при этом низкий (<5 пг/мл), а кортизол — высокий (>20 мкг/дл). Чаще встречается у женщин 20–40 лет. Симптомы: ожирение туловища, лунообразное лицо, атрофия мышц, остеопороз, гипертензия.
• Приём кортикостероидов. Длительный приём преднизолона (>7,5 мг/сут), дексаметазона или других стероидов подавляет выработку АКТГ. После отмены препарата уровень может восстанавливаться от нескольких недель до 6–12 месяцев, в зависимости от длительности приёма. При резкой отмене высоких доз возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.
• Гипофизарная недостаточность. Повреждение гипофиза (опухоль, травма, кровоизлияние, инфаркт при синдроме Шихана) приводит к снижению выработки всех его гормонов, включая АКТГ. Уровень АКТГ при этом <5 пг/мл, кортизол — низкий. Часто сопровождается низким уровнем других гормонов гипофиза (ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин). Симптомы: гипотиреоз, гипогонадизм, аменорея, лакторея (при снижении пролактина), бледность кожи.
• Синдром Шихана. Постинфарктный некроз гипофиза после массивной кровопотери в родах. Уровень АКТГ падает до <2 пг/мл, кортизол — до критических значений. Симптомы развиваются в течение нескольких недель или месяцев после родов: отсутствие лактации, аменорея, гипотиреоз, гипотензия, слабость.
• Врождённая гипоплазия надпочечников. Редкое генетическое заболевание, при котором надпочечники не развиваются. АКТГ может быть низким из-за отсутствия стимуляции, но чаще выявляется в неонатальном периоде с симптомами острой надпочечниковой недостаточности.

В каких единицах измеряют АКТГ и как его обозначают в бланке

АКТГ измеряют в пикограммах на миллилитр (пг/мл) или в нанограммах на литр (нг/л). В бланке анализа гормон обозначают как:

• ACTH (от англ. Adrenocorticotropic hormone),
• АКТГ (кириллицей),
• Кортикотропин.

В некоторых лабораториях используют пмоль/л (пикомоли на литр). Для перевода:

• 1 пг/мл = 0,22 пмоль/л,
• 1 пмоль/л ≈ 4,55 пг/мл.

С какими показателями смотрят АКТГ и почему одного анализа недостаточно

АКТГ редко интерпретируют в одиночку. Обычно его смотрят вместе с:

• Кортизолом в крови. Берут в то же время, что и АКТГ (обычно утром). Норма кортизола утром: 5–25 мкг/дл (138–690 нмоль/л). Если АКТГ высокий, а кортизол низкий — это может быть болезнь Аддисона или врождённая гиперплазия надпочечников. Если оба высокие — болезнь Кушинга или эктопический АКТГ-синдром. Если АКТГ низкий, а кортизол высокий — опухоль надпочечников.
• Кортизолом в суточной моче. Норма: 4–50 мкг/сут (11–138 нмоль/сут). Помогает оценить общую выработку кортизола за сутки. Если он повышен, а АКТГ низкий — это синдром Кушинга из-за опухоли надпочечников. При болезни Кушинга кортизол в моче повышен в 2–4 раза.
• Дексаметазоновым тестом. Проводят в двух вариантах:
• Малый тест (1 мг дексаметазона в 23:00, забор крови на кортизол в 8:00). В норме кортизол должен снизиться <1,8 мкг/дл. Если не снижается — синдром Кушинга.
• Большой тест (8 мг дексаметазона в течение 2 суток). При болезни Кушинга кортизол снижается на >50%, при эктопическом АКТГ-синдроме — нет.
• Альдостероном и ренином. Норма альдостерона: 3–16 нг/дл (в положении лёжа), ренина: 0,5–3,3 нг/мл/ч. Если есть подозрение на первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), смотрят эти показатели вместе с АКТГ и кортизолом. При синдроме Конна альдостерон высокий, ренин — низкий, АКТГ — в норме.
• Гормонами гипофиза (ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, СТГ). Если АКТГ низкий, а другие гормоны гипофиза тоже снижены — это может быть гипофизарная недостаточность. Нормы:
• ТТГ: 0,4–4,0 мкМЕ/мл,
• ЛГ: 1,7–8,6 мМЕ/мл (у женщин в фолликулярную фазу),
• ФСГ: 1,5–12,4 мМЕ/мл (у женщин в фолликулярную фазу),
• Пролактин: 4,8–23,3 нг/мл (у женщин),
• СТГ: 0,01–0,97 нг/мл (натощак).
• АКТГ-стимулирующим тестом (с синактеном). Вводят синтетический АКТГ (1 мкг или 250 мкг) и через 30–60 минут измеряют кортизол. В норме кортизол должен повыситься >18 мкг/дл. Если нет — первичная недостаточность надпочечников. Если реакция нормальная, но базальный кортизол низкий — вторичная недостаточность.
• Кальцием и электролитами (Na+, K+). При болезни Аддисона часто выявляют гиперкалиемию (>5,0 ммоль/л) и гипонатриемию (<135 ммоль/л). При синдроме Кушинга — гипокалиемию (<3,5 ммоль/л) и гипернатриемию.

Когда результат АКТГ — повод не откладывать визит к врачу

К врачу нужно обратиться немедленно, если:

• Уровень АКТГ выше 100 пг/мл утром. Это может указывать на эктопический АКТГ-синдром (особенно если кортизол >50 мкг/дл) или тяжёлую болезнь Кушинга. При эктопическом синдроме уровень АКТГ часто >200 пг/мл, а кортизол в суточной моче — >300 мкг/сут.
• АКТГ ниже 5 пг/мл утром вместе с кортизолом <3 мкг/дл. Это может быть острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз), которая требует срочного лечения гидрокортизоном. Симптомы криза: гипотензия (<90/60 мм рт.ст.), тошнота, рвота, спутанность сознания, гипогликемия (<50 мг/дл).
• Есть симптомы:
• Быстрый набор веса (>5 кг за 3 месяца) с перераспределением жира (живот, лицо, шея), багровые стрии (>1 см шириной).
• Слабость проксимальных мышц (трудно встать со стула, поднять руки).
• Тёмные пятна на коже (гиперпигментация) в местах трения (локти, колени, ладони), на слизистых или послеоперационных рубцах.
• Низкое давление (<100/60 мм рт.ст.), особенно если оно не поднимается после отдыха.
• Тошнота, рвота, потеря веса (>10% за 6 месяцев) без видимой причины.
• Нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея) у женщин или снижение либидо у мужчин.
• Результат анализа не совпадает с клинической картиной. Например:
• АКТГ высокий (>60 пг/мл), но кортизол в норме (5–25 мкг/дл) — возможна ранняя стадия болезни Аддисона или врождённая гиперплазия надпочечников.
• АКТГ низкий (<10 пг/мл), но кортизол высокий (>25 мкг/дл) — опухоль надпочечников или ятрогенный синдром Кушинга.
• АКТГ и кортизол высокие, но дексаметазоновый тест отрицательный — эктопический АКТГ-синдром.

Врач может назначить дополнительные тесты:

• МРТ гипофиза с контрастом (при подозрении на болезнь Кушинга или синдром Нельсона).
• КТ надпочечников (при подозрении на опухоль надпочечников или эктопический АКТГ-синдром).
• ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ (для поиска эктопических источников АКТГ).
• Повторные анализы на кортизол и АКТГ в 8:00, 16:00 и 23:00 (для оценки суточного ритма).
• Генетическое тестирование (при подозрении на врождённую гиперплазию надпочечников или семейные формы синдрома Кушинга).