Альдостерон

Альдостерон показывает, как надпочечники управляют солевым обменом и давлением. Он заставляет почки задерживать натрий и выводить калий, что влияет на объём крови и артериальное давление. Гормон регулирует реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек (до 98% отфильтрованного натрия) и секрецию калия (до 50–150 ммоль/сут). За сутки альдостерон обеспечивает задержку 100–200 ммоль натрия и выведение 50–100 ммоль калия. При его дисбалансе нарушается электролитный баланс, что приводит к изменениям объёма циркулирующей крови (ОЦК) и артериального давления (АД) в течение 24–48 часов.

Если его слишком много или мало, это может сигнализировать о проблемах с надпочечниками, почками или сосудами. Например, при первичном гиперальдостеронизме ОЦК увеличивается на 5–15%, а систолическое АД — на 20–40 мм рт. ст. При гипоальдостеронизме ОЦК снижается на 10–20%, что вызывает ортостатическую гипотензию.

Что измеряют и как это работает в организме

Альдостерон — это стероидный гормон, который синтезируется в клубочковой зоне коры надпочечников. Его выработку стимулирует ангиотензин II (часть ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, РААС) и повышение уровня калия в крови даже на 0,1–0,2 ммоль/л. Основная задача гормона — усиливать реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах (в 2–5 раз), одновременно ускоряя выведение калия и протонов (в 3–10 раз). Это поддерживает объём циркулирующей крови, давление и кислотно-щелочное равновесие.

В крови альдостерон циркулирует в свободной форме (30–50%) или связанным с белками (50–70%), преимущественно с альбумином и транскортином. Период его полужизни — около 20 минут, но при печёночной недостаточности может увеличиваться до 60–90 минут. В печени он превращается в неактивные метаболиты (тетрагидроальдостерон и альдостерон-18-глюкуронид), которые выводятся с мочой в течение 24–48 часов. Измеряют либо концентрацию в крови (в пмоль/л или нг/дл), либо суточную экскрецию с мочой (в мкг/сут) — оба варианта отражают активность надпочечников, но по-разному реагируют на положение тела и диету. Например, при переходе из положения лёжа в стояние уровень альдостерона в крови повышается на 50–200% в течение 15–30 минут.

Как правильно сдавать анализ

Анализ на альдостерон требует подготовки: результат сильно зависит от положения тела, времени суток, диеты и лекарств. Обычно кровь берут утром, после 8–12 часов ночного голодания. За 2–4 недели до анализа нужно обсудить с врачом отмену препаратов, которые влияют на РААС: диуретиков (фуросемид, гидрохлоротиазид), бета-блокаторов (метопролол, атенолол), ингибиторов АПФ (эналаприл, лизиноприл), блокаторов рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан), оральных контрацептивов (этинилэстрадиол), кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон) и нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, диклофенак). Если отмена невозможна, это отмечают в направлении, так как, например, диуретики повышают альдостерон в 2–5 раз, а ингибиторы АПФ снижают на 30–70%.

За 2–3 дня до сдачи ограничивают потребление соли: не более 3 г натрия в сутки (примерно 7,5 г поваренной соли). За сутки исключают алкоголь (снижает альдостерон на 20–40%), кофе и энергетики (повышают на 15–30%), физические нагрузки (повышают на 50–100%). В день анализа нельзя курить (никотин повышает альдостерон на 20–50%). Кровь берут лёжа, после 1–2 часов отдыха в горизонтальном положении, или сидя, после 15–30 минут покоя — это важно, потому что переход из положения лёжа в стояние увеличивает уровень альдостерона в 1,5–3 раза за 10–15 минут.

Если назначена моча на суточную экскрецию альдостерона, её собирают в течение 24 часов в специальный контейнер с консервантом (обычно борной кислотой). В этот период нельзя принимать диуретики (искажают результат на 50–200%) и мочегонные травы (солодка, одуванчик). Мочу хранят при температуре +2…+8°C. Результат готов через 3–5 рабочих дней, но при срочном анализе — через 24–48 часов.

Исказят результат:

• Стресс (повышает альдостерон на 30–80%), недосып (повышает на 20–40%), обезвоживание (повышает на 50–150%) или избыток жидкости (снижает на 20–50%).
• Приём солодки или препаратов с глицирризиновой кислотой (например, карбеноксолон) в течение 2–4 недель до анализа: они имитируют действие альдостерона, повышая его уровень в 2–10 раз.
• Заболевания почек (хроническая болезнь почек снижает альдостерон на 30–70%), печени (цирроз повышает на 50–200%) или сердца (сердечная недостаточность повышает на 100–400%), которые нарушают метаболизм гормона.
• Беременность: уровень альдостерона растёт в 2–4 раза из-за активации РААС, начиная с 6–8 недели гестации.
• Менструальный цикл: в лютеиновую фазу альдостерон повышается на 20–50%.

Пересдают анализ через 1–2 недели при сомнительных результатах или через 3–6 месяцев при динамическом наблюдении (например, после коррекции лечения гипертонии).

Нормы альдостерона у взрослых, детей и при беременности

Референсные интервалы зависят от лаборатории, метода анализа (ИФА, РИА, ЖХ-МС) и положения тела во время забора крови. Обычно используют такие границы:

В крови (пмоль/л):

• Лёжа: 120–450 пмоль/л (3–16 нг/дл). У мужчин норма на 10–20% выше, чем у женщин.
• Сидя: 150–800 пмоль/л (5–28 нг/дл).

Значение ниже 120 пмоль/л в положении лёжа считается низким, выше 800 пмоль/л в положении сидя — высоким. У детей до 1 года нормы выше: 140–1100 пмоль/л (5–40 нг/дл), с 1 года до 16 лет — 100–800 пмоль/л (3,5–28 нг/дл). У пожилых людей (старше 65 лет) уровень может снижаться на 20–30% из-за возрастного снижения функции надпочечников.

В суточной моче (мкг/сут): 3–25 мкг. Значение ниже 3 мкг — низкое, выше 25 мкг — высокое. У детей до 10 лет норма — 1–12 мкг/сут.

При беременности альдостерон повышается: в первом триместре — в 2–3 раза (до 600–900 пмоль/л лёжа), во втором и третьем — в 3–4 раза (до 1200–1800 пмоль/л лёжа) от исходного уровня. Это физиологическая реакция на увеличение объёма циркулирующей крови на 30–50% и снижение сосудистого сопротивления. Нормы для беременных: 400–1200 пмоль/л в положении лёжа, 600–1800 пмоль/л в положении сидя. После родов уровень нормализуется в течение 4–6 недель.

Альдостерон выше нормы: причины и что это значит

Повышенный альдостерон (гиперальдостеронизм) бывает первичным и вторичным. Первичный вызван избыточной выработкой гормона надпочечниками, вторичный — активацией РААС из-за внешних причин.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна): встречается у 5–10% людей с артериальной гипертензией, у 20% с резистентной гипертонией. Причины:

• Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (70% случаев): размер опухоли обычно 1–3 см, уровень альдостерона в крови из надпочечниковой вены превышает периферический в 4–10 раз.
• Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников (30%): уровень альдостерона повышен умеренно (500–1000 пмоль/л), ренин подавлен (<0,5 нг/мл·ч).
• Редко: рак надпочечника (альдостерон >1000 пмоль/л, быстрый рост опухоли) или семейные формы (например, глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм, при котором альдостерон снижается на 50% после приёма дексаметазона 2 мг/сут в течение 4 дней).

При первичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона повышен (>550 пмоль/л лёжа), а ренин — подавлен (<1 нг/мл·ч). Это приводит к задержке натрия (натрий в крови >145 ммоль/л), потере калия (калий <3,5 ммоль/л), гипертензии (АД >160/100 мм рт. ст.) и метаболическому алкалозу (pH >7,45, бикарбонаты >30 ммоль/л). Типичные симптомы: стойкое высокое давление (у 90% пациентов), мышечная слабость (у 70%), судороги (у 50%), жажда (у 60%), учащённое мочеиспускание (у 40%), парестезии (у 30%).

Вторичный гиперальдостеронизм: возникает при активации РААС. Причины:

• Стеноз почечной артерии (сужение сосуда на 50–70%): уровень ренина повышен в 5–10 раз, альдостерона — в 2–4 раза.
• Сердечная недостаточность (фракция выброса <40%), цирроз печени с асцитом (альбумин <30 г/л), нефротический синдром (протеинурия >3,5 г/сут): альдостерон повышен в 3–10 раз, ренин — в 2–5 раз.
• Диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид), слабительные (бисакодил), рвота, диарея (потеря натрия >50 ммоль/сут): альдостерон повышен в 2–5 раз, ренин — в 3–8 раз.
• Опухоли, секретирующие ренин (например, юкстагломерулярноклеточная опухоль почки): ренин повышен в 10–100 раз, альдостерон — в 5–20 раз.

При вторичном гиперальдостеронизме повышены и альдостерон, и ренин. Симптомы зависят от основного заболевания: отёки (у 80% при сердечной недостаточности), гипотония (у 60% при стенозе почечной артерии), одышка (у 70% при циррозе).

Порог для разбирательства: альдостерон выше 550 пмоль/л в положении лёжа или 1000 пмоль/л в положении сидя. Если соотношение альдостерон/ренин (АРС) превышает 30 (нг/дл)/(нг/мл·ч), это подозрение на первичный гиперальдостеронизм. Для подтверждения проводят тест с нагрузкой солью (внутривенное введение 2 л физиологического раствора за 4 часа — при первичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона не снижается ниже 280 пмоль/л) или тест с каптоприлом (приём 25–50 мг каптоприла — при первичном гиперальдостеронизме альдостерон не снижается на 30%).

Альдостерон ниже нормы: причины и что это значит

Низкий альдостерон (гипоальдостеронизм) встречается реже и обычно связан с недостаточностью надпочечников или нарушением синтеза гормона. Причины:

• Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона): разрушение >90% коры надпочечников из-за аутоиммунного процесса (80% случаев), туберкулёза (10%) или других инфекций (ВИЧ, грибки). Альдостерон снижен (<100 пмоль/л), кортизол тоже (<100 нмоль/л), ренин — повышен (>5 нг/мл·ч).
• Врождённая гиперплазия надпочечников (дефицит ферментов, например, 21-гидроксилазы в 95% случаев). Альдостерон низкий (<50 пмоль/л), но предшественники андрогенов (17-гидроксипрогестерон) — повышены (>10 нг/мл).
• Гипоренинемический гипоальдостеронизм: встречается у 10–20% пожилых людей с диабетом (СКФ <60 мл/мин) или хронической болезнью почек (СКФ <30 мл/мин). Ренин и альдостерон снижены (<0,5 нг/мл·ч и <100 пмоль/л соответственно), натрий теряется с мочой (>20 ммоль/л).
• Приём гепарина (5000 ЕД/сут в течение 5 дней снижает альдостерон на 50%), ингибиторов ренина (алискирен 300 мг/сут снижает на 70%), длительное лечение кортикостероидами (преднизолон 10 мг/сут в течение 4 недель снижает на 40%).

Симптомы низкого альдостерона: гипотония (АД <90/60 мм рт. ст. у 90% пациентов), слабость (у 80%), потеря натрия (натрий в крови <135 ммоль/л), гиперкалиемия (калий >5,5 ммоль/л у 60%), метаболический ацидоз (pH <7,35, бикарбонаты <20 ммоль/л у 50%). Порог для разбирательства: альдостерон ниже 100 пмоль/л в положении лёжа или 120 пмоль/л в положении сидя. Для подтверждения проводят тест с нагрузкой флудрокортизоном (0,1 мг/сут в течение 3 дней — при гипоальдостеронизме уровень натрия в моче не снижается <20 ммоль/л).

С какими показателями смотрят альдостерон и почему

Альдостерон никогда не интерпретируют в одиночку. Его анализируют вместе с:

• Ренином: соотношение альдостерон/ренин (АРС) помогает отличить первичный гиперальдостеронизм (АРС > 30) от вторичного (АРС < 10). Норма АРС — 2–10 (нг/дл)/(нг/мл·ч). При первичном гиперальдостеронизме ренин подавляется (<1 нг/мл·ч), при вторичном — повышен (>2 нг/мл·ч).
• Калием и натрием в крови: при гиперальдостеронизме калий низкий (<3,5 ммоль/л у 70% пациентов), натрий — нормальный или высокий (140–148 ммоль/л); при гипоальдостеронизме — наоборот (калий >5,0 ммоль/л, натрий <135 ммоль/л).
• Кортизолом: чтобы исключить болезнь Аддисона (кортизол <100 нмоль/л) или синдром Кушинга (кортизол >500 нмоль/л в 23:00). При болезни Аддисона альдостерон и кортизол снижены, при синдроме Кушинга — альдостерон нормальный или снижен, кортизол — повышен.
• Креатинином и мочевиной: для оценки функции почек, так как они влияют на метаболизм альдостерона. При СКФ <60 мл/мин альдостерон может быть снижен на 30–50%, при СКФ <30 мл/мин — на 70–90%.
• АДГ (вазопрессином): при подозрении на синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ). При СНСАДГ альдостерон снижен (<100 пмоль/л), АДГ — повышен (>1,5 пг/мл), натрий в крови — низкий (<130 ммоль/л).
• Суточной экскрецией натрия с мочой: если натрий в моче >20 ммоль/л при низком альдостероне, это подтверждает потерю соли. При гипоальдостеронизме экскреция натрия >50 ммоль/сут, при гиперальдостеронизме — <20 ммоль/сут.
• Альдостерон-реновинным соотношением (АРС) в динамике: после теста с нагрузкой солью или каптоприлом. При первичном гиперальдостеронизме АРС не снижается <20 после нагрузки солью.

Когда результат — повод не откладывать визит к врачу

К врачу нужно обратиться в течение нескольких дней, если:

• Альдостерон выше 800 пмоль/л в положении сидя или АРС > 30: возможен первичный гиперальдостеронизм, требующий дообследования (КТ надпочечников с контрастом, селективный забор крови из надпочечниковых вен с определением градиента альдостерона >4:1). При подтверждении диагноза проводят адреналэктомию (при аденоме) или назначают антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон).
• Альдостерон ниже 100 пмоль/л в положении лёжа: возможна надпочечниковая недостаточность, которая без лечения опасна гипотоническим кризом (АД <80/50 мм рт. ст.). Назначают заместительную терапию минерало- и глюкокортикоидами.
• Есть симптомы: стойкое высокое давление (>160/100 мм рт. ст. у 90% пациентов с гиперальдостеронизмом), мышечная слабость (у 70%), судороги (у 50%), отёки (у 60% при вторичном гиперальдостеронизме), необъяснимая гипотония (АД <90/60 мм рт. ст. у 90% с гипоальдостеронизмом).
• Результат не совпадает с клинической картиной: например, высокий альдостерон при нормальном давлении (возможен ложноположительный результат из-за приёма солодки) или низкий — при гипертонии (возможен вторичный гиперальдостеронизм с подавлением альдостерона из-за высокого ренина).

Врач сопоставит анализ с жалобами, осмотром и другими тестами (ЭКГ при гиперкалиемии, УЗИ почек при стенозе артерии, тест с синактеном при болезни Аддисона), чтобы определить причину и назначить лечение. При гиперальдостеронизме контроль альдостерона проводят через 3–6 месяцев после начала терапии, при гипоальдостеронизме — через 1–2 месяца.