Альдостерон-рениновое отношение

Альдостерон-рениновое отношение (ARR) показывает, насколько активно надпочечники вырабатывают альдостерон относительно активности ренина — фермента, запускающего цепочку реакций для повышения давления. В норме эти два гормона работают согласованно: при падении давления или снижении объёма крови почки выделяют ренин, который стимулирует выработку альдостерона. Альдостерон задерживает натрий и воду, увеличивая объём циркулирующей крови и поднимая давление. Если альдостерона слишком много при низком ренине, это сигнал о возможной автономной гиперпродукции гормона надпочечниками — первичном гиперальдостеронизме, одной из частых причин устойчивой гипертонии.

Что измеряют и как это работает в организме

Анализ ARR рассчитывают как отношение концентрации альдостерона к активности ренина плазмы. Альдостерон — стероидный гормон коры надпочечников, который усиливает реабсорбцию натрия и выведение калия в почках, повышая объём крови и артериальное давление. Ренин — фермент, вырабатываемый почками в ответ на снижение давления, уменьшение объёма крови или низкую концентрацию натрия. Ренин расщепляет ангиотензиноген (белок печени) до ангиотензина I, который затем превращается в ангиотензин II — мощный сосудосуживающий агент и стимулятор выработки альдостерона.

В норме ренин и альдостерон действуют по принципу обратной связи: при повышении альдостерона ренин подавляется, и наоборот. При первичном гиперальдостеронизме надпочечники вырабатывают альдостерон независимо от ренина, что приводит к подавлению рениновой активности. В результате отношение альдостерона к ренину резко возрастает. При вторичном гиперальдостеронизме, например, из-за сужения почечных артерий или сердечной недостаточности, ренин и альдостерон повышены одновременно, и ARR остаётся нормальным или даже снижается.

Как правильно сдавать анализ: подготовка и помехи

Анализ на ARR требует тщательной подготовки, так как на результат влияют многие факторы. За 2–4 недели до исследования нужно обсудить с врачом отмену препаратов, которые искажают уровень ренина и альдостерона. К ним относятся:

• бета-блокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол) — снижают ренин, завышая ARR;
• ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан) — повышают ренин, занижая ARR;
• диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон) — спиронолактон отменяют за 6 недель, остальные за 2–4 недели;
• оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия — могут повышать ренин;
• нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак) — снижают ренин;
• лакрица и биодобавки с глицирризиновой кислотой — имитируют действие альдостерона, подавляя ренин.

За 3–5 дней до анализа ограничивают потребление соли: избыток натрия подавляет ренин, а недостаток — стимулирует. Оптимальное потребление натрия — 100–150 ммоль в сутки (6–9 г поваренной соли). За сутки до исследования избегают физических нагрузок, стресса и алкоголя — они повышают ренин. Анализ сдают утром, натощак, после 8–12 часов голодания. Перед забором крови пациент должен находиться в положении сидя или лёжа не менее 15–30 минут: переход из положения лёжа в стоячее повышает ренин на 50–100%, а альдостерон — на 20–50%. Кровь берут из вены, обычно в промежутке с 8:00 до 10:00, когда уровень альдостерона максимален.

На результат влияет также положение тела во время забора: в положении лёжа ренин и альдостерон ниже, чем стоя или сидя. Если анализ берут лёжа, границы нормы смещаются вниз. Об этом обязательно указывают в бланке. Готовность результата — 3–7 рабочих дней, в зависимости от лаборатории.

Что значит повышенное значение ARR: причины по частоте

Повышенное ARR — основной маркер первичного гиперальдостеронизма, при котором надпочечники вырабатывают избыток альдостерона независимо от ренина. Пороговое значение, с которого начинают подозревать патологию, обычно составляет 20–30 нг/дл на мкЕд/мл (или 750–1100 пмоль/л на мЕд/л). При ARR выше 50–60 нг/дл на мкЕд/мл вероятность первичного гиперальдостеронизма превышает 90%. Наиболее частые причины:

• Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника — доброкачественная опухоль, вызывающая избыток альдостерона. Встречается у 30–40% пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Чаще у женщин 30–50 лет. Альдостерон повышен в 2–5 раз, ренин подавлен до неопределяемых значений, ARR может превышать 100 нг/дл на мкЕд/мл.
• Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников — диффузное или узловое увеличение обоих надпочечников, ответственное за 60–70% случаев первичного гиперальдостеронизма. Альдостерон повышен умеренно (в 1,5–3 раза), ренин подавлен, ARR обычно в диапазоне 30–80 нг/дл на мкЕд/мл.
• Односторонняя гиперплазия надпочечника — редкая форма, похожая на аденому, но без чёткого опухолевого образования. Альдостерон повышен, ренин подавлен, ARR высокий.
• Семейный гиперальдостеронизм I типа (глюкокортикоид-подавляемый) — редкое наследственное заболевание, при котором альдостерон синтезируется под контролем АКТГ. Проявляется в детстве или молодом возрасте, ARR повышен, но снижается при приёме глюкокортикоидов.
• Рак коры надпочечника — злокачественная опухоль, секретирующая альдостерон. Встречается крайне редко, менее чем в 1% случаев. Альдостерон повышен значительно, ренин подавлен, ARR очень высокий (часто >100 нг/дл на мкЕд/мл).

Помимо первичного гиперальдостеронизма, ARR может быть повышен при тяжёлой гипокалиемии (калий <3,0 ммоль/л), так как низкий калий стимулирует выработку альдостерона. Также ложное повышение ARR наблюдается при приёме бета-блокаторов, которые подавляют ренин, или при длительном стоянии перед забором крови, когда ренин повышается меньше, чем альдостерон.

Что значит пониженное значение ARR: возможные причины

Пониженное ARR встречается реже и обычно указывает на вторичный гиперальдостеронизм или состояния с низким альдостероном. Граница низкого значения — менее 2–3 нг/дл на мкЕд/мл (или 75–110 пмоль/л на мЕд/л). Причины:

• Вторичный гиперальдостеронизм — избыток альдостерона на фоне высокого ренина. Возникает при сужении почечных артерий (реноваскулярная гипертензия), сердечной недостаточности, циррозе печени с асцитом, нефротическом синдроме. Альдостерон и ренин повышены одновременно, ARR остаётся низким или нормальным.
• Болезнь Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность) — аутоиммунное разрушение коры надпочечников, при котором снижена выработка всех гормонов, включая альдостерон. Ренин повышен из-за низкого объёма крови и давления, ARR резко снижен.
• Сольтеряющий синдром — врождённые дефекты канальцев почек (например, синдром Барттера или Гительмана), при которых почки теряют натрий. Ренин и альдостерон повышены, но ARR остаётся низким из-за более выраженного роста ренина.
• Приём диуретиков, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II — эти препараты повышают ренин, снижая ARR. Если отмена невозможна, результат интерпретируют с осторожностью.
• Гипоальдостеронизм — редкое состояние, при котором надпочечники не вырабатывают достаточно альдостерона. Может быть врождённым или приобретённым (например, после удаления надпочечников). Ренин повышен, альдостерон низкий, ARR снижен.

С какими показателями смотрят ARR и почему одного анализа недостаточно

ARR — скрининговый тест, но для подтверждения диагноза нужны дополнительные исследования. Вместе с ARR оценивают:

• Калий в сыворотке крови — гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) часто сопровождает первичный гиперальдостеронизм. При ARR >30 нг/дл и калии <3,5 ммоль/л вероятность заболевания превышает 90%. Однако нормальный калий не исключает гиперальдостеронизм: у 30–50% пациентов калий в норме.
• Альдостерон в суточной моче — помогает подтвердить избыток альдостерона. Норма: 5–20 мкг/сут (14–55 нмоль/сут). При первичном гиперальдостеронизме значение превышает 20 мкг/сут.
• Тест с нагрузкой солью — пациент получает 2–3 л физиологического раствора внутривенно или 10–12 г поваренной соли в сутки. В норме альдостерон подавляется до <5 нг/дл (<140 пмоль/л). При гиперальдостеронизме подавления не происходит.
• Тест с каптоприлом — после приёма 25–50 мг каптоприла альдостерон в норме снижается на 30–50%, при гиперальдостеронизме — нет.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников — для выявления аденомы или гиперплазии. Однако до 30% аденом не видны на КТ, поэтому при высокой вероятности гиперальдостеронизма проводят селективный забор крови из вен надпочечников.
• Активность ренина плазмы (АРП) — отдельно оценивают, чтобы понять, почему ARR повышен. При первичном гиперальдостеронизме АРП <0,5 нг/мл/ч (в положении лёжа) или <1,0 нг/мл/ч (стоя). При вторичном — АРП повышена.

Когда результат ARR — повод немедленно обратиться к врачу

К врачу нужно обратиться без промедления, если:

• ARR превышает 30 нг/дл на мкЕд/мл (или 1100 пмоль/л на мЕд/л), особенно при стойкой гипертонии, не поддающейся лечению тремя и более препаратами.
• ARR повышен, и при этом калий в крови ниже 3,5 ммоль/л — это сочетание требует исключения первичного гиперальдостеронизма.
• Давление постоянно выше 150/100 мм рт. ст., особенно у молодых пациентов или при отсутствии семейной истории гипертонии.
• Обнаружена аденома надпочечника на КТ или МРТ, даже если давление в норме.
• Есть мышечная слабость, судороги, учащённое мочеиспускание или жажда — симптомы гипокалиемии.
• ARR понижен (<2 нг/дл на мкЕд/мл) при низком давлении, слабости, потере веса или пигментации кожи — это может указывать на болезнь Аддисона, требующую заместительной терапии.

Первичный гиперальдостеронизм — частая и излечимая причина гипертонии, но без лечения он приводит к инфаркту, инсульту, почечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.