Лодыжечно-плечевой индекс

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — это простой и безболезненный способ оценить, насколько хорошо кровь поступает к ногам. Он помогает выявить атеросклероз, диабетные поражения сосудов или другие проблемы с артериями, которые могут привести к боли при ходьбе, язвам или даже ампутации. Чем ниже ЛПИ, тем сильнее нарушен кровоток и выше риск осложнений. ЛПИ также используется для оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний и прогнозирования риска сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт или инсульт.

Как устроен показатель и что он измеряет

ЛПИ рассчитывают как отношение систолического давления на лодыжке к систолическому давлению на плече. В норме артерии ног пропускают кровь с тем же или чуть большим давлением, чем в руках. Если сосуды сужены или закупорены, давление на лодыжке падает — и индекс снижается. Измерение проводят с помощью обычного тонометра и ультразвукового допплера, который улавливает пульсацию артерий. Процедура занимает 10–15 минут и не требует специальной подготовки, кроме соблюдения рекомендаций по отказу от кофеина, никотина и физической нагрузки перед тестом.

В организме этот показатель отражает состояние периферических артерий: подвздошных, бедренных, подколенных и артерий стопы. При атеросклерозе на стенках сосудов откладываются бляшки, которые сужают просвет и мешают кровотоку. Диабет ускоряет этот процесс, повреждая мелкие сосуды. Курение, высокий холестерин и гипертония — главные факторы риска. У курильщиков со стажем более 10 лет ЛПИ снижается на 0,1–0,3 единицы уже к 40–50 годам. У пациентов с уровнем холестерина ЛПНП выше 4,9 ммоль/л риск снижения ЛПИ ниже 0,9 возрастает в 2,5 раза.

Как подготовиться и сдать анализ

Анализ не требует сложной подготовки, но есть правила, которые помогут избежать искажений. За 2 часа до измерения нельзя курить, пить кофе или крепкий чай: никотин и кофеин сужают сосуды и могут занизить результат на 10–15%. За 30 минут до процедуры нужно отдохнуть сидя или лёжа — физическая нагрузка, даже обычная ходьба, повышает давление и искажает ЛПИ на 5–10%. Если пациент поднимался по лестнице или быстро шёл, отдых должен длиться не менее 15 минут.

Натощак сдавать не обязательно, но обильный приём пищи за 1–2 часа до измерения может временно усилить кровоток в ногах и завысить индекс на 5–8%. Особенно сильно результат искажают жирная пища, алкоголь и продукты с высоким содержанием соли. Лекарства, влияющие на сосуды, лучше не принимать за 12 часов до анализа: бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол) занижают ЛПИ на 0,1–0,2, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин, верапамил) могут как занижать, так и завышать результат на 0,05–0,15, а нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) завышают индекс на 0,1–0,3. Диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид) и ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл) обычно не влияют на ЛПИ, но при длительном приёме могут незначительно снижать его на 0,05–0,1. Если отмена лекарств невозможна, об этом нужно предупредить врача, чтобы он учёл возможные искажения.

Холодные руки или ноги, недавний стресс, инфекция или обострение хронического заболевания — всё это может исказить ЛПИ. При температуре воздуха ниже 20°C результат может быть занижен на 0,05–0,1 из-за спазма сосудов. Стресс или тревога повышают давление и завышают ЛПИ на 0,1–0,2. ОРВИ, грипп или обострение хронической болезни (например, ревматоидного артрита) могут временно снизить индекс на 0,1–0,15. Если на коже есть раны, язвы или отёки в местах наложения манжеты, измерение проводят на другой конечности или переносят на другой день. При выраженных отёках (например, при лимфедеме) ЛПИ может быть завышен на 0,1–0,2 из-за затруднённого сжатия тканей манжетой.

Результат готов сразу после процедуры, но для отслеживания динамики пересдавать анализ имеет смысл не чаще чем раз в 3–6 месяцев. При острых состояниях (например, тромбозе) или после операции на сосудах ЛПИ контролируют чаще: через 1 неделю, 1 месяц и затем каждые 3 месяца в течение года. У пациентов с диабетом и высоким риском атеросклероза рекомендуется ежегодное измерение ЛПИ, начиная с 40 лет.

Нормальные значения и границы интервалов

У взрослых нормальный ЛПИ находится в диапазоне от 0,9 до 1,3. Значение ниже 0,9 говорит о нарушении кровотока в ногах, а выше 1,3 — о возможном кальцинозе артерий, когда сосуды теряют эластичность и не сжимаются под манжетой. У детей нормальный индекс чуть выше: от 0,95 до 1,4 из-за более эластичных сосудов. У новорождённых ЛПИ может достигать 1,5, но к 5 годам он снижается до 1,1–1,3.

Нормы у женщин и мужчин

У женщин до 50 лет нормальный ЛПИ обычно выше, чем у мужчин: 1,0–1,3 против 0,9–1,2. Это связано с защитным действием эстрогенов, которые улучшают эластичность сосудов и замедляют развитие атеросклероза. После менопаузы уровень эстрогенов падает, и к 60–70 годам индекс у женщин снижается до 0,9–1,1, сравниваясь с мужским. У мужчин риск атеросклероза выше, поэтому у них чаще встречаются значения ниже 0,9 уже после 40 лет. К 60 годам у 15–20% мужчин ЛПИ опускается ниже 0,8, а к 70 годам — у 30–40%.

ЛПИ при беременности

Во время беременности ЛПИ может незначительно снижаться из-за увеличения объёма крови и давления растущей матки на сосуды таза. В первом триместре индекс обычно остаётся в пределах нормы (0,9–1,3), во втором и третьем может опускаться до 0,8–0,9 без патологии. У 10–15% беременных ЛПИ снижается до 0,7–0,8, что связано с физиологическим расширением вен и снижением периферического сопротивления. Если ЛПИ ниже 0,8, это повод проверить состояние сосудов — особенно при отёках, боли в ногах или повышенном давлении. У женщин с гестозом или преэклампсией ЛПИ может падать до 0,6–0,7 из-за спазма артерий и нарушения плацентарного кровотока.

После родов ЛПИ обычно возвращается к норме в течение 6–12 недель. Если индекс остаётся низким дольше 3 месяцев, это может указывать на развитие варикозной болезни или тромбоза глубоких вен, которые встречаются у 5–10% женщин после беременности.

Что значит повышенный ЛПИ (выше 1,3)

Значение выше 1,3 чаще всего указывает на кальциноз артерий — отложение солей кальция в стенках сосудов. Это делает артерии жёсткими, и манжета тонометра не может их пережать, из-за чего давление на лодыжке завышается. Кальциноз часто встречается у пожилых людей, диабетиков и пациентов с хронической болезнью почек. У людей старше 70 лет ЛПИ выше 1,3 наблюдается в 25–30% случаев, у диабетиков — в 30–40%, а у пациентов на диализе — в 40–50%.

Другие причины повышенного ЛПИ:

• Диабетическая ангиопатия: длительно повышенный сахар повреждает сосуды, и они теряют эластичность. У диабетиков с HbA1c выше 8% ЛПИ выше 1,3 встречается в 2–3 раза чаще, чем у здоровых людей. При стаже диабета более 15 лет кальциноз артерий развивается у 60–70% пациентов.
• Хроническая болезнь почек: нарушение обмена кальция и фосфора приводит к отложению солей в сосудах. У пациентов с СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² ЛПИ выше 1,3 наблюдается в 35–45% случаев. При терминальной стадии почечной недостаточности кальциноз встречается у 70–80% больных.
• Гиперпаратиреоз: избыток паратгормона повышает уровень кальция в крови и ускоряет кальциноз артерий. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом ЛПИ выше 1,3 выявляется в 40–50% случаев, особенно при уровне кальция выше 2,75 ммоль/л.
• Редкие причины: болезнь Педжета (у 20–30% пациентов), саркоидоз (у 10–15%), длительный приём препаратов кальция (более 1000 мг/сут) или витамина D (более 2000 МЕ/сут) в течение 5 и более лет. У спортсменов, принимающих анаболические стероиды, ЛПИ может повышаться до 1,4–1,5 из-за гипертрофии сосудистой стенки.

Повышенный ЛПИ сам по себе не опасен, но он маскирует истинное состояние сосудов: даже при тяжёлом атеросклерозе индекс может оставаться в норме или быть завышенным. Поэтому при значениях выше 1,3 всегда проводят дополнительные исследования: УЗИ сосудов с оценкой толщины комплекса интима-медиа (в норме до 0,9 мм), компьютерную томографию с кальциевым скором (при скор >400 риск сердечно-сосудистых событий повышен в 3–5 раз) или ангиографию. У пациентов с ЛПИ выше 1,4 рекомендуется измерять индекс давления пальца стопы (ИДПС): если он ниже 0,7, это говорит о поражении мелких сосудов и высоком риске язв и гангрены.

Что значит пониженный ЛПИ (ниже 0,9)

Значение ниже 0,9 — главный маркер периферического атеросклероза. Чем ниже индекс, тем сильнее сужены артерии и выше риск осложнений. При ЛПИ 0,7–0,9 кровоток нарушен умеренно, но уже возможны боли в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота). Пациенты с таким индексом могут пройти без боли 200–500 метров, но затем вынуждены останавливаться из-за дискомфорта. При 0,4–0,7 кровоснабжение критически снижено: появляются язвы, некрозы, и без лечения возможна ампутация в течение 6–12 месяцев. Значение ниже 0,4 говорит о тяжёлой ишемии и требует срочного вмешательства — риск ампутации в течение года достигает 30–40%.

Основные причины пониженного ЛПИ:

• Атеросклероз: бляшки в артериях ног встречаются у 20% людей старше 60 лет. У курильщиков риск в 2–4 раза выше, а у пациентов с гипертонией — в 1,5–2 раза. При уровне холестерина ЛПНП выше 4,1 ммоль/л ЛПИ ниже 0,9 выявляется у 25–30% людей старше 50 лет.
• Сахарный диабет: у диабетиков атеросклероз развивается раньше и протекает агрессивнее. Поражение сосудов ног (диабетическая стопа) встречается у 15–20% пациентов с диабетом более 10 лет, а у тех, кто болеет более 20 лет, — у 40–50%. При HbA1c выше 9% ЛПИ ниже 0,7 выявляется у 10–15% больных.
• Тромбоз или эмболия: острая закупорка артерии тромбом или эмболом приводит к резкому падению ЛПИ и требует неотложной помощи. При тромбозе подколенной артерии ЛПИ может упасть с 1,0 до 0,3–0,4 за несколько часов. Без лечения риск ампутации в течение недели достигает 20–30%.
• Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит): воспаление мелких и средних артерий, чаще встречается у молодых курильщиков мужского пола. У пациентов до 40 лет с этой болезнью ЛПИ ниже 0,5 выявляется в 60–70% случаев.
• Синдром Лериша: закупорка аорты или подвздошных артерий, которая проявляется болью в ягодицах и бёдрах при ходьбе. У мужчин старше 50 лет с синдромом Лериша ЛПИ ниже 0,6 встречается в 80–90% случаев.

У молодых людей без факторов риска пониженный ЛПИ может быть следствием врождённых аномалий сосудов (например, коарктации аорты) или травмы. У спортсменов индекс иногда снижается из-за перегрузки мышц ног, но обычно остаётся выше 0,8. У марафонцев и велосипедистов ЛПИ может быть 0,7–0,8 из-за гипертрофии мышц и сдавления артерий, но при этом кровоток остаётся достаточным для нормальной функции.

В каких единицах измеряют ЛПИ и как его обозначают в бланке

Лодыжечно-плечевой индекс — это безразмерная величина, которая рассчитывается как отношение систолического давления на лодыжке к систолическому давлению на плече. Например, если давление на плече 120 мм рт. ст., а на лодыжке 132 мм рт. ст., то ЛПИ = 132 / 120 = 1,1. В бланках анализов индекс обозначают аббревиатурой ЛПИ или ABI (от англ. Ankle-Brachial Index). Иногда указывают отдельно индексы для правой (ЛПИп) и левой (ЛПИл) ноги.

Результат записывают с точностью до сотых: например, 1,12 или 0,87. Если давление на лодыжке измерить не удалось (например, при тяжёлом кальцинозе), в бланке ставят пометку "не определяется" или "N/A". В некоторых клиниках используют модифицированный ЛПИ, где вместо систолического давления на плече берут среднее между давлением на правой и левой руке. Это позволяет точнее оценить индекс у пациентов с разницей давления между руками более 10 мм рт. ст.

С какими показателями смотрят ЛПИ и почему

ЛПИ — это скрининговый тест, который не даёт полной картины. Для оценки риска и выбора лечения его всегда сопоставляют с другими анализами и исследованиями:

• Липидный профиль: высокий холестерин ЛПНП и низкий ЛПВП — главные факторы риска атеросклероза. Если ЛПИ понижен, а холестерин ЛПНП выше 3,0 ммоль/л, вероятность сужения сосудов очень высока. При ЛПНП выше 4,9 ммоль/л риск критической ишемии ног (ЛПИ <0,4) повышен в 4–5 раз.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c): у диабетиков с HbA1c выше 7% риск поражения сосудов ног в 3–5 раз выше, чем у здоровых людей. При HbA1c выше 9% ЛПИ ниже 0,7 встречается у 10–15% пациентов, а ниже 0,4 — у 2–3%.
• С-реактивный белок (СРБ): маркер воспаления. При СРБ выше 3 мг/л риск атеросклероза повышен, даже если ЛПИ в норме. У пациентов с СРБ выше 10 мг/л и ЛПИ ниже 0,9 вероятность язв и ампутации в течение 5 лет достигает 30–40%.
• УЗИ сосудов: показывает точное место сужения или закупорки артерии, степень стеноза и скорость кровотока. Без УЗИ невозможно спланировать лечение. При стенозе более 50% в бедренной артерии ЛПИ обычно ниже 0,8, а при стенозе более 70% — ниже 0,5.
• Ангиография: рентгеновское исследование с контрастом, которое даёт детальную картину сосудов. Проводят перед операцией (стентированием или шунтированием) или при неясном диагнозе. У пациентов с ЛПИ ниже 0,5 ангиография выявляет окклюзию артерий в 80–90% случаев.
• Индекс давления пальца стопы (ИДПС): измеряют, если ЛПИ выше 1,3 и есть подозрение на кальциноз. ИДПС рассчитывают как отношение давления на большом пальце стопы к давлению на плече. В норме он составляет 0,8–1,0. ИДПС ниже 0,7 говорит о тяжёлом поражении мелких сосудов и высоком риске язв. У диабетиков с ИДПС ниже 0,5 вероятность ампутации в течение года достигает 20–25%.
• Тредмил-тест с ЛПИ: пациент идёт по беговой дорожке, и ЛПИ измеряют до и после нагрузки. В норме индекс не должен падать более чем на 0,15. Если ЛПИ снижается на 0,2 и более, это говорит о тяжёлом стенозе артерий. У пациентов с перемежающейся хромотой ЛПИ после нагрузки может падать до 0,3–0,4.
• Лодыжечно-плечевое соотношение после реактивной гиперемии: манжету на бедро надувают до давления выше систолического на 5 минут, затем быстро спускают и измеряют ЛПИ. В норме индекс должен восстановиться до исходного уровня за 1–2 минуты. Если восстановление занимает более 3 минут, это указывает на тяжёлый стеноз.

Один только ЛПИ не позволяет поставить диагноз: например, индекс 0,8 может быть и у здорового спортсмена с низким давлением, и у диабетика с тяжёлым атеросклерозом. Поэтому врач всегда смотрит на совокупность данных. У пациентов с ЛПИ ниже 0,9 и высоким холестерином риск инфаркта или инсульта в течение 10 лет повышен в 2–3 раза, а у тех, у кого ЛПИ ниже 0,7, — в 4–5 раз.

Когда результат — повод не откладывать визит к врачу

Срочно обратиться к терапевту или сосудистому хирургу нужно, если:

• ЛПИ ниже 0,5: это говорит о критической ишемии, при которой возможна гангрена и ампутация. Без лечения риск ампутации в течение года достигает 30–40%. Пациентам с таким индексом показана экстренная госпитализация и ангиография в течение 24–48 часов.
• ЛПИ ниже 0,9 в сочетании с болью в ногах при ходьбе, язвами или онемением: симптомы перемежающейся хромоты требуют обследования в течение 1–2 недель. Если пациент не может пройти без боли 200 метров, показано УЗИ сосудов и консультация сосудистого хирурга.
• ЛПИ выше 1,3 у пациента с диабетом или болезнью почек: кальциноз маскирует истинное состояние сосудов, и нужны дополнительные тесты. Пациентам с ЛПИ выше 1,4 показано измерение ИДПС и УЗИ сосудов в течение месяца.
• ЛПИ резко упал за короткое время: например, с 0,9 до 0,6 за 3 месяца или с 1,0 до 0,4 за 2 недели. Это может говорить об острой закупорке артерии или быстром прогрессировании атеросклероза. Пациентам с таким падением ЛПИ показана экстренная ангиография.
• ЛПИ несимметричен: разница между ногами больше 0,15. Это указывает на одностороннее поражение сосудов, например, тромбоз или травму. Если разница больше 0,25, показано УЗИ сосудов в течение недели. У пациентов с разницей ЛПИ более 0,4 вероятность тромбоза достигает 70–80%.

Даже если ЛПИ в норме, но есть факторы риска (курение, диабет, гипертония, высокий холестерин), стоит обсудить с врачом профилактику атеросклероза. Пациентам с ЛПИ 0,9–1,0 и холестерином ЛПНП выше 3,0 ммоль/л рекомендуется ежегодное измерение индекса и коррекция липидного профиля. У курильщиков с ЛПИ 0,9–1,0 риск снижения индекса ниже 0,8 в течение 5 лет составляет 20–25%, поэтому им показан отказ от курения и контроль давления.