Отношение ApoB/ApoA1

Отношение ApoB/ApoA1 отражает соотношение между атерогенными и антиатерогенными липопротеинами в крови. Проще говоря, оно показывает, сколько «плохого» холестерина, способного закупоривать сосуды, приходится на единицу «хорошего», который защищает стенки артерий. Чем выше это отношение, тем выше риск развития атеросклероза, инфаркта или инсульта. В отличие от общего холестерина или ЛПНП, этот показатель учитывает не только количество, но и активность частиц, переносящих холестерин. Каждая частица ЛПНП и ЛПОНП содержит одну молекулу ApoB, а каждая частица ЛПВП — несколько молекул ApoA1, поэтому отношение напрямую коррелирует с числом атерогенных и антиатерогенных частиц в крови.

АпоВ-100 (основная форма ApoB у человека) участвует в связывании ЛПНП с рецепторами на поверхности клеток, что приводит к поглощению холестерина тканями. При избытке ApoB рецепторы не справляются с нагрузкой, и ЛПНП начинают окисляться и откладываться в сосудистой стенке. ApoA1 активирует фермент лецитин-холестерин-ацилтрансферазу (LCAT), который превращает свободный холестерин в эфиры для транспорта в печень. ApoB способствует накоплению холестерина в сосудах, а ApoA1 — его удалению.

Риск сердечно-сосудистых событий начинает расти при отношении ApoB/ApoA1 выше 0,6 у мужчин и 0,5 у женщин, но клинически значимым считается превышение 0,8–0,9. Каждое увеличение отношения на 0,1 повышает риск инфаркта или инсульта на 10–15% в течение 5 лет. У пациентов с уже диагностированным атеросклерозом отношение выше 0,7 ассоциировано с удвоенным риском повторных событий.

Норма и индекс атерогенности: отношение ApoB/ApoA1 у женщин, мужчин и детей

Нормальные значения отношения ApoB/ApoA1 зависят от пола, возраста и этнической принадлежности. У взрослых европейцев приняты следующие референсные интервалы:

• Мужчины: 20–40 лет: 0,5–0,8 40–60 лет: 0,6–0,9 старше 60 лет: 0,7–1,0
• Женщины:
• 20–40 лет: 0,4–0,7
• 40–60 лет: 0,5–0,8
• Старше 60 лет: 0,6–0,9

У детей и подростков нормы ниже:

• Дети 5–10 лет: 0,3–0,6 (независимо от пола)
• Подростки 11–18 лет:
• Мальчики: 0,4–0,7
• Девочки: 0,3–0,6

У женщин до менопаузы отношение обычно на 10–20% ниже, чем у мужчин того же возраста, из-за защитного действия эстрогенов, которые повышают ApoA1 и снижают ApoB. После менопаузы разница нивелируется, и к 60 годам значения у женщин приближаются к мужским.

У жителей Южной Азии и коренных народов Севера отношение ApoB/ApoA1 может быть выше на 10–15% при тех же уровнях холестерина из-за генетических особенностей липидного обмена. У афроамериканцев, напротив, отношение часто ниже на 5–10% за счёт более высокого уровня ЛПВП.

При интерпретации результата учитывают не только абсолютное значение, но и его динамику. Например, рост отношения на 0,2 за год при отсутствии лечения — повод для коррекции терапии, даже если значение остаётся в пределах нормы.

Меняется ли Отношение ApoB/ApoA1 при беременности

При беременности отношение ApoB/ApoA1 закономерно повышается, начиная со второго триместра, и достигает пика к 30–34 неделе. Это связано с физиологическими изменениями липидного обмена, направленными на обеспечение плода питательными веществами.

Типичные изменения у здоровых беременных:

• Первый триместр (1–12 недель): отношение остаётся стабильным или незначительно снижается (на 5–10%) за счёт роста ApoA1 под действием эстрогенов.
• Второй триместр (13–27 недель): отношение начинает расти из-за увеличения ApoB (на 20–30%) и триглицеридов. К 24 неделе оно может превышать исходное на 15–25%.
• Третий триместр (28–40 недель): ApoB продолжает расти (до 40–50% от исходного), а ApoA1 стабилизируется или незначительно снижается. Отношение ApoB/ApoA1 к 32–36 неделе может достигать 0,9–1,1 у женщин с изначально нормальными показателями.
• После родов: отношение постепенно возвращается к добеременным значениям в течение 6–12 недель, но у кормящих женщин нормализация может затягиваться до 3–6 месяцев.

Причины повышения отношения при беременности:

1. Гормональные изменения: эстрогены и прогестерон стимулируют синтез ЛПНП и подавляют активность липопротеинлипазы, что увеличивает ApoB.
2. Инсулинорезистентность: физиологическое снижение чувствительности к инсулину во второй половине беременности усиливает продукцию ЛПНП.
3. Увеличение объёма крови: гемодилюция маскирует рост ApoB, но отношение всё равно растёт из-за опережающего увеличения ЛПНП.
4. Повышение триглицеридов: их уровень может вырасти в 2–3 раза, что косвенно увеличивает ApoB через ЛПОНП.

У женщин с исходно высоким отношением ApoB/ApoA1 (выше 0,7) или метаболическим синдромом рост показателя может быть более выраженным — до 1,2–1,4 к третьему триместру. Это повышает риск преэклампсии и гестационного диабета. При значениях выше 1,2 во втором–третьем триместре рекомендуется консультация кардиолога и коррекция диеты (ограничение насыщенных жиров, увеличение доли омега-3).

После родов отношение обычно нормализуется, но у 10–15% женщин с гестационным диабетом или преэклампсией в анамнезе оно остаётся повышенным на 20–30% в течение года. Это требует наблюдения и, при необходимости, лечения.

Что измеряют в анализе и как это работает в организме

Анализ рассчитывает отношение концентрации аполипопротеина B (ApoB) к аполипопротеину A1 (ApoA1). ApoB — основной белок липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), которые доставляют холестерин в ткани и могут откладываться на стенках сосудов. ApoA1 — главный белок липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые забирают избыток холестерина из клеток и транспортируют его в печень для выведения.

В организме ApoB и ApoA1 выполняют противоположные функции. ЛПНП с ApoB проникают в стенку артерии, где холестерин окисляется и провоцирует воспаление. ЛПВП с ApoA1, напротив, удаляют холестерин из бляшек и снижают воспаление. Баланс между ними определяет, будет ли холестерин накапливаться в сосудах или выводиться. Отношение ApoB/ApoA1 — интегральный маркер этого баланса.

Существует две основные формы ApoB:

• ApoB-100: синтезируется в печени, входит в состав ЛПНП, ЛПОНП и их остатков. Одна молекула ApoB-100 приходится на одну частицу ЛПНП или ЛПОНП.
• ApoB-48: синтезируется в кишечнике, содержится в хиломикронах. В анализе на отношение ApoB/ApoA1 измеряют только ApoB-100, так как ApoB-48 не участвует в атерогенезе.

ApoA1 существует в одной форме и составляет 60–70% белкового компонента ЛПВП. Каждая частица ЛПВП содержит 2–4 молекулы ApoA1, поэтому концентрация ApoA1 в крови коррелирует с числом частиц ЛПВП. Однако при некоторых состояниях (например, метаболическом синдроме) ЛПВП могут быть дисфункциональными, и тогда низкий ApoA1 при нормальном уровне ЛПВП указывает на нарушение защитной функции.

Отношение ApoB/ApoA1 более точно отражает риск атеросклероза, чем традиционные показатели липидограммы, потому что:

1. Учитывает число атерогенных частиц (каждая содержит одну молекулу ApoB), а не их массу (как ЛПНП).
2. Коррелирует с размером частиц ЛПНП: высокое отношение часто означает преобладание мелких плотных ЛПНП, которые легче проникают в сосудистую стенку.
3. Интегрирует информацию о двух ключевых процессах: доставке холестерина в ткани (ApoB) и его удалении (ApoA1).

У здоровых людей отношение ApoB/ApoA1 обычно составляет 0,4–0,8, но оптимальным считается значение ниже 0,5. При отношении выше 0,9 риск сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет превышает 20%.

Как правильно сдавать анализ: подготовка и помехи

Кровь на ApoB и ApoA1 берут из вены, обычно утром. Анализ сдают строго натощак: после последнего приёма пищи должно пройти 12–14 часов. Пить можно только воду. За сутки до анализа исключают жирную пищу, алкоголь и интенсивные физические нагрузки — они временно повышают уровень липопротеинов. Жирная пища (более 30 г жиров за один приём) может завысить ApoB на 10–15% в течение 6–8 часов. Алкоголь в дозе более 30 г чистого спирта повышает ApoB на 5–10% и снижает ApoA1 на 5–8% в течение 24–48 часов.

Результат искажают некоторые лекарства и добавки:

• Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин):
• Снижают ApoB на 20–50% (максимальный эффект через 4–6 недель приёма).
• Повышают ApoA1 на 5–15%.
• Искажение отношения: снижение на 25–60%.
• Вопрос о временной отмене статинов перед анализом решает лечащий врач.
• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил):
• Снижают ApoB на 10–20%.
• Повышают ApoA1 на 10–25%.
• Искажение отношения: снижение на 20–40%.
• Отменять за 1–2 недели до анализа.
• Эзетимиб:
• Снижает ApoB на 15–20% без значимого влияния на ApoA1.
• Искажение отношения: снижение на 15–25%.
• Отменять за 1 неделю.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб):
• Снижают ApoB на 40–60%.
• Незначительно повышают ApoA1 (на 3–5%).
• Искажение отношения: снижение на 40–65%.
• Отменять не требуется, если анализ сдаётся для оценки эффективности терапии.
• Гормональные препараты:
• Эстрогены (включая КОК): повышают ApoA1 на 10–20%, снижают ApoB на 5–10%. Искажение отношения: снижение на 15–25%.
• Андрогены (тестостерон, анаболические стероиды): снижают ApoA1 на 10–15%, повышают ApoB на 5–10%. Искажение отношения: повышение на 15–25%.
• Отменять за 4–6 недель до анализа, если возможно.
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (в дозе более 2 г/сут):
• Повышают ApoA1 на 5–15%, снижают ApoB на 5–10%.
• Искажение отношения: снижение на 10–20%.
• Отменять за 2 недели.
• Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол):
• Могут снижать ApoA1 на 5–10% без значимого влияния на ApoB.
• Искажение отношения: повышение на 5–10%.
• Отменять не требуется, если анализ сдаётся на фоне терапии.
• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид):
• Повышают ApoB на 5–10%, снижают ApoA1 на 3–5%.
• Искажение отношения: повышение на 8–15%.
• Отменять за 1 неделю.
• Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус):
• Повышают ApoB на 20–30%, снижают ApoA1 на 10–15%.
• Искажение отношения: повышение на 30–50%.
• Отменять нельзя; учитывать при интерпретации.

Курение за 1–2 часа до анализа может завысить ApoB на 5–10% из-за спазма сосудов и временного повышения ЛПНП. Острые инфекции (ОРВИ, грипп) или обострение хронических заболеваний (например, ревматоидного артрита) временно повышают ApoB на 15–25% и снижают ApoA1 на 5–10%. Анализ лучше сдавать через 2–3 недели после выздоровления. При тяжёлых инфекциях (пневмония, сепсис) искажение может сохраняться до 4–6 недель.

После инфаркта миокарда или инсульта ApoB снижается на 20–30% в течение первых 24–48 часов, а затем постепенно возвращается к исходному уровню за 4–8 недель. ApoA1, напротив, может временно повышаться на 10–15%. Поэтому анализ на отношение ApoB/ApoA1 неинформативен в остром периоде и его сдают не ранее чем через 6–8 недель после события.

Результат готов через 1–3 рабочих дня. В некоторых лабораториях используют экспресс-тесты, которые позволяют получить данные через 4–6 часов, но их точность ниже на 5–10%.

Что означает повышенное отношение ApoB/ApoA1

Значение выше нормы говорит о преобладании атерогенных частиц над защитными. Чем выше отношение, тем выше риск атеросклероза и его осложнений. Границы нормы зависят от пола и возраста, но обычно начинают разбираться при значениях выше 0,8–0,9 у мужчин и 0,7–0,8 у женщин. При отношении выше 1,0 у мужчин и 0,9 у женщин риск сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет превышает 20% (по шкале SCORE2).

Частые причины повышения:

• Абдоминальное ожирение. Избыток висцерального жира повышает синтез ЛПНП и ApoB. У людей с окружностью талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин отношение ApoB/ApoA1 может быть выше нормы на 20–40%. При индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м² отношение часто превышает 0,9 даже при нормальном уровне ЛПНП. Висцеральный жир секретирует провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-6), которые подавляют активность ЛПВП и увеличивают продукцию ЛПНП.
• Инсулинорезистентность и метаболический синдром. Нарушение усвоения глюкозы увеличивает продукцию ЛПНП и снижает ЛПВП. При сахарном диабете 2 типа отношение часто превышает норму на 30–50%. У пациентов с уровнем HbA1c выше 7% отношение ApoB/ApoA1 в среднем на 0,2–0,3 выше, чем у людей с нормальным метаболизмом глюкозы. Инсулинорезистентность также способствует образованию мелких плотных ЛПНП, которые особенно атерогенны.
• Гипотиреоз. Недостаток гормонов щитовидной железы замедляет обмен липидов, повышая ApoB. При некомпенсированном гипотиреозе (ТТГ выше 10 мЕд/л) отношение может вырасти на 20–30%. У пациентов с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,5–10 мЕд/л) отношение часто повышено на 10–15%. Лечение левотироксином нормализует показатель в течение 3–6 месяцев.
• Неправильное питание. Диета с высоким содержанием насыщенных жиров (более 10% от суточной калорийности) и трансжиров (более 1% от калорийности) увеличивает ApoB. При переходе на средиземноморскую диету (с высоким содержанием омега-3, мононенасыщенных жиров и клетчатки) отношение снижается на 10–15% за 3–6 месяцев. Употребление более 50 г добавленного сахара в сутки повышает отношение на 5–10%.
• Генетические нарушения:
• Семейная гиперхолестеринемия (мутации в гене LDLR, APOB или PCSK9): ApoB повышен в 2–3 раза, отношение ApoB/ApoA1 часто превышает 1,5–2,0. У гетерозигот частота встречаемости — 1 на 200–250 человек, у гомозигот — 1 на 160 000–300 000.
• Семейная комбинированная гиперлипидемия: ApoB повышен на 30–50%, отношение часто выше 1,0. Встречается у 1–2% населения.
• Дефицит липопротеинлипазы или её кофактора ApoC-II: приводит к накоплению ЛПОНП и хиломикронов, ApoB повышен на 40–60%, отношение может достигать 1,5–2,0.
• Хронические заболевания почек. Нарушение фильтрации приводит к накоплению ЛПНП. При ХБП 3 стадии (СКФ 30–59 мл/мин) отношение ApoB/ApoA1 может быть выше нормы на 20–30%, при 4 стадии (СКФ 15–29 мл/мин) — на 40–50%, при 5 стадии (СКФ <15 мл/мин) — на 50–60%. У пациентов на гемодиализе отношение часто превышает 1,2.
• Воспалительные процессы. Острое или хроническое воспаление (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) повышает ApoB и снижает ApoA1. При активном воспалении отношение может вырасти на 15–25%. У пациентов с СРБ выше 10 мг/л отношение ApoB/ApoA1 в среднем на 0,2 выше, чем у людей с нормальным СРБ.

Редкие причины:

• Нефротический синдром: потеря белка с мочой приводит к компенсаторному усилению синтеза ЛПНП, ApoB может повышаться в 2–3 раза, отношение часто превышает 1,5.
• Билиарный цирроз: нарушение выведения холестерина с желчью приводит к накоплению ЛПХ (липопротеинов Х), которые содержат ApoB и повышают отношение на 30–50%.
• Приём анаболических стероидов: снижает ApoA1 на 15–25% и повышает ApoB на 10–20%, отношение может вырасти на 30–40%.
• Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус): повышают ApoB на 20–30%, отношение может увеличиться на 30–50%.

При выявлении повышенного отношения ApoB/ApoA1 рекомендуется:

1. Повторить анализ через 2–4 недели для исключения временных факторов (инфекции, стресс, нарушение диеты).
2. Оценить другие маркеры липидного обмена (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, ЛП(а)) и воспаления (СРБ).
3. Провести обследование на метаболический синдром (глюкоза, инсулин, HbA1c, окружность талии).
4. Исключить гипотиреоз (ТТГ, свободный Т4).
5. При подозрении на генетические нарушения — консультация генетика и молекулярно-генетическое тестирование.

Что означает пониженное отношение ApoB/ApoA1

Значение ниже нормы встречается реже и обычно указывает на преобладание защитных липопротеинов. Однако слишком низкое отношение (менее 0,3–0,4) может быть признаком патологии, особенно если сопровождается другими отклонениями в липидограмме. Оптимальным считается отношение 0,4–0,6; значения ниже 0,3 требуют дополнительного обследования.

Возможные причины понижения:

• Гипертиреоз. Избыток гормонов щитовидной железы ускоряет обмен липидов, снижая ApoB и повышая ApoA1. При тиреотоксикозе (Т4 выше 25 пмоль/л, ТТГ ниже 0,1 мЕд/л) отношение может упасть на 20–30%. У пациентов с субклиническим гипертиреозом (ТТГ 0,1–0,4 мЕд/л) отношение часто снижено на 10–15%. Лечение тиреостатиками нормализует показатель в течение 2–3 месяцев.
• Хронические заболевания печени:
• Цирроз: снижается синтез ApoB, отношение может быть ниже нормы на 30–50%. При тяжёлом циррозе (класс C по Чайлд-Пью) ApoB часто ниже 0,5 г/л, отношение — менее 0,2.
• Хронический гепатит: при активном воспалении (АЛТ выше 100 Ед/л) отношение может снижаться на 20–40%.
• Жировая болезнь печени: на ранних стадиях отношение может быть нормальным или слегка повышенным, но при развитии фиброза и снижении синтетической функции печени оно падает на 15–25%.
• Мальабсорбция. Нарушение всасывания жиров в кишечнике (например, при целиакии, болезни Крона, синдроме короткой кишки) снижает уровень всех липопротеинов, но ApoB падает сильнее. При тяжёлой мальабсорбции отношение может снизиться на 20–40%. У пациентов с целиакией на безглютеновой диете отношение нормализуется в течение 6–12 месяцев.
• Голодание или низкожировая диета. При дефиците жиров в питании (менее 10% от суточной калорийности) организм снижает синтез ЛПНП. При длительном голодании (более 7 дней) отношение может упасть на 15–25%. У пациентов с нервной анорексией отношение часто ниже 0,3.
• Генетические особенности:
• Гипобеталипопротеинемия: врождённое снижение синтеза ApoB (мутации в гене APOB или PCSK9). У гетерозигот ApoB часто ниже 0,5 г/л, отношение — менее 0,3. У гомозигот ApoB может отсутствовать полностью (абеталипопротеинемия), отношение приближается к нулю.
• Болезнь Танжера: дефект гена ABCA1 приводит к почти полному отсутствию ЛПВП и ApoA1. Отношение ApoB/ApoA1 может превышать 2,0 из-за крайне низкого ApoA1.
• Дефицит ApoA1: редкое генетическое нарушение, при котором ApoA1 снижен на 50–90%, отношение может быть ниже 0,2.
• Приём лекарств:
• Статины: снижают ApoB на 20–50%, повышают ApoA1 на 5–15%. Отношение может упасть на 25–60%.
• Фибраты: снижают ApoB на 10–20%, повышают ApoA1 на 10–25%. Отношение снижается на 20–40%.
• Высокие дозы омега-3 (более 4 г/сут): повышают ApoA1 на 10–15%, снижают ApoB на 5–10%. Отношение снижается на 15–25%.
• Эстрогены: повышают ApoA1 на 10–20%, снижают ApoB на 5–10%. Отношение снижается на 15–25%.
• Ингибиторы PCSK9: снижают ApoB на 40–60%, незначительно повышают ApoA1. Отношение снижается на 40–65%.

Само по себе низкое отношение не опасно, но если оно сочетается с низким общим холестерином (менее 3,0 ммоль/л) или ЛПВП (менее 0,9 ммоль/л), это может указывать на нарушение синтеза липопротеинов. Такие состояния требуют исключения:

• Заболеваний печени (цирроз, гепатит).
• Гипертиреоза.
• Мальабсорбции.
• Генетических дефектов липидного обмена.

При выявлении низкого отношения ApoB/ApoA1 рекомендуется:

1. Повторить анализ через 2–4 недели для исключения временных факторов (голодание, приём лекарств).
2. Оценить функцию щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4).
3. Провести обследование печени (АЛТ, АСТ, билирубин, УЗИ).
4. Исключить мальабсорбцию (кал на скрытую кровь, антитела к тканевой трансглутаминазе при подозрении на целиакию).
5. При подозрении на генетические нарушения — консультация генетика и молекулярно-генетическое тестирование.

В каких единицах измеряют Отношение ApoB/ApoA1

Отношение ApoB/ApoA1 — безразмерная величина, так как рассчитывается как частное от деления двух концентраций, измеренных в одних и тех же единицах. В лабораториях используют следующие единицы измерения для ApoB и ApoA1:

• Граммы на литр (г/л): наиболее распространённый вариант. Например, если ApoB = 1,2 г/л, а ApoA1 = 1,5 г/л, то отношение ApoB/ApoA1 = 1,2 / 1,5 = 0,8.
• Миллиграммы на децилитр (мг/дл): используется реже, преимущественно в США. Для перевода из мг/дл в г/л нужно разделить значение на 100. Например, ApoB = 120 мг/дл (1,2 г/л), ApoA1 = 150 мг/дл (1,5 г/л), отношение = 0,8.

Важно, чтобы оба показателя (ApoB и ApoA1) были измерены в одних и тех же единицах. Если в лаборатории ApoB выдан в г/л, а ApoA1 — в мг/дл, необходимо привести их к общей единице перед расчётом отношения.

В некоторых исследованиях отношение ApoB/ApoA1 выражают в процентах (умножают на 100), но в клинической практике этот вариант не используется.

С какими показателями Отношение ApoB/ApoA1 смотрят вместе

Отношение ApoB/ApoA1 редко интерпретируют изолированно. Для полной картины его оценивают вместе с другими маркерами липидного обмена и воспаления:

• Общий холестерин. Если он в норме (4,0–5,5 ммоль/л), а отношение ApoB/ApoA1 повышено, это может указывать на преобладание мелких плотных ЛПНП, которые особенно атерогенны. Например, при общем холестерине 5,0 ммоль/л и отношении 0,9 риск выше, чем при том же холестерине и отношении 0,6.
• ЛПНП и ЛПВП:
• ЛПНП: высокий уровень (выше 3,0 ммоль/л) при нормальном ApoB может говорить о большом размере частиц ЛПНП, которые менее опасны. Например, при ЛПНП 4,0 ммоль/л и ApoB 1,0 г/л (отношение 0,67) риск ниже, чем при ЛПНП 3,0 ммоль/л и ApoB 1,2 г/л (отношение 0,8).
• ЛПВП: низкий уровень (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин) при нормальном ApoA1 — признак дисфункции ЛПВП. Например, при ЛПВП 0,9 ммоль/л и ApoA1 1,2 г/л (отношение 0,83) защитная функция ЛПВП может быть нарушена.
• Триглицериды. Их повышение (выше 1,7 ммоль/л) часто сочетается с высоким ApoB и низким ApoA1, что характерно для метаболического синдрома. При триглицеридах выше 5,0 ммоль/л отношение ApoB/ApoA1 может превышать 1,0 даже при нормальном ЛПНП.
• ЛП(а). Этот липопротеин генетически детерминирован и независимо повышает риск атеросклероза. Даже при нормальном отношении ApoB/ApoA1 высокий ЛП(а) (выше 50 мг/дл) требует внимания. Например, при отношении 0,6 и ЛП(а) 80 мг/дл риск сопоставим с отношением 0,9 и ЛП(а) 10 мг/дл.
• Глюкоза и HbA1c. Повышенные значения (глюкоза натощак выше 5,6 ммоль/л, HbA1c выше 5,7%) указывают на инсулинорезистентность, которая усиливает атерогенез. При сахарном диабете отношение ApoB/ApoA1 часто выше на 0,2–0,3 по сравнению с людьми без диабета.
• С-реактивный белок (СРБ). Маркер воспаления. Его повышение (выше 3 мг/л) вместе с высоким отношением ApoB/ApoA1 говорит об активном атеросклерозе. Например, при отношении 0,9 и СРБ 5 мг/л риск инфаркта в ближайшие 5 лет выше на 30–40%, чем при том же отношении и СРБ 1 мг/л.

Также учитывают возраст, пол, наличие диабета, гипертонии и курения. Например:

• У курильщика с отношением ApoB/ApoA1 0,9 риск выше, чем у некурящего с тем же значением.
• У пациента с артериальной гипертензией (АД выше 140/90 мм рт. ст.) и отношением 0,8 риск сопоставим с риском у нормотензивного пациента с отношением 1,0.

Для комплексной оценки риска используют шкалы:

• SCORE2/SCORE2-OP: учитывает возраст, пол, курение, систолическое АД и не-ЛПВП холестерин. Позволяет оценить 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
• ASCVD Risk Estimator: используется в США, включает общий холестерин и ЛПВП, возраст, пол, расу, АД, диабет и курение.

Пример интерпретации: Пациент 50 лет, мужчина, курит, АД 130/80 мм рт. ст., глюкоза натощак 5,2 ммоль/л, общий холестерин 5,5 ммоль/л, ЛПНП 3,5 ммоль/л, ЛПВП 1,1 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, ApoB 1,3 г/л, ApoA1 1,4 г/л (отношение 0,93), ЛП(а) 30 мг/дл, СРБ 2 мг/л.

• Отношение ApoB/ApoA1 повышено (норма до 0,8).
• ЛПНП в пределах нормы, но ApoB высокий — преобладают мелкие плотные ЛПНП.
• Триглицериды и ЛП(а) умеренно повышены.
• СРБ в норме, но курение усиливает риск.

По шкале SCORE2 риск фатальных событий в ближайшие 10 лет — 5–10% (высокий). Рекомендуется отказ от курения, средиземноморская диета и, возможно, статины.

Когда результат — повод срочно обратиться к врачу

К врачу стоит записаться в ближайшие 1–2 недели, если:

• Отношение ApoB/ApoA1 выше 1,0 у мужчин или 0,9 у женщин, особенно если есть другие факторы риска (курение, гипертония, диабет, ожирение). При таких значениях 10-летний риск сердечно-сосудистых событий превышает 20%.
• Значение выше 0,8 у людей с уже диагностированным атеросклерозом (ИБС, инсульт, периферический атеросклероз) или перенесённым инфарктом/инсультом. У таких пациентов даже умеренное повышение отношения увеличивает риск повторных событий в 1,5–2 раза.
• Отношение резко выросло за короткий срок (например, на 0,2 за 3–6 месяцев) без явных причин (изменение диеты, отмена лекарств). Это может указывать на прогрессирование атеросклероза или развитие нового заболевания (например, гипотиреоза или метаболического синдрома).
• Низкое отношение (менее 0,3) сочетается с симптомами заболеваний печени (желтуха, асцит, слабость), щитовидной железы (тахикардия, тремор, потеря веса) или нарушением всасывания в кишечнике (хроническая диарея, потеря веса, отёки). Такие значения могут указывать на цирроз, гипертиреоз или мальабсорбцию.
• Результат не соответствует ожидаемому на фоне лечения. Например:
• При приёме статинов отношение не снижается или даже растёт (возможна резистентность к терапии или неправильный подбор дозы).
• При лечении гипотиреоза отношение остаётся повышенным (недостаточная доза левотироксина).
• При соблюдении диеты отношение не снижается за 3–6 месяцев (возможно, требуется коррекция питания или дополнительное обследование).

Срочная консультация нужна, если высокое отношение сопровождается симптомами ишемии:

• Боль в груди (стенокардия), особенно при физической нагрузке или стрессе.
• Одышка при минимальной нагрузке.
• Перебои в работе сердца (аритмия).
• Внезапная слабость или онемение в одной половине тела, нарушение речи (симптомы инсульта).

В этом случае врач может назначить дополнительные обследования:

• ЭКГ: для выявления ишемии или аритмии.
• Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест): для оценки переносимости нагрузки и выявления скрытой ишемии.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ: для выявления эпизодов ишемии или аритмии в течение суток.
• УЗИ сосудов шеи и сердца: для оценки толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий и функции левого желудочка.
• Коронарография: при высоком риске или подтверждённой ишемии для оценки проходимости коронарных артерий.
• КТ-ангиография коронарных артерий: неинвазивный метод оценки кальциноза и стенозов.

При выявлении критических значений (отношение выше 1,2 у мужчин или 1,1 у женщин) врач может рекомендовать немедленное начало медикаментозной терапии (статины, антиагреганты) даже при отсутствии симптомов.