Аполипопротеин B

Аполипопротеин B (ApoB) показывает количество «плохого» холестерина в крови, который способен откладываться на стенках сосудов. Чем выше ApoB, тем выше риск закупорки артерий, инфаркта или инсульта. В отличие от общего холестерина или ЛПНП, ApoB измеряет именно число частиц, несущих холестерин, а не их общий объём. Каждая атерогенная частица (ЛПНП, ЛПОНП, липопротеин(а)) содержит одну молекулу ApoB, что делает этот показатель более точным маркером риска атеросклероза.

Что измеряет ApoB и за что он отвечает в организме

Аполипопротеин B — это структурный белок, входящий в состав липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), а также липопротеина(а). Основная форма, определяемая в анализе, — ApoB-100, синтезируемая в печени. Именно она участвует в транспорте холестерина к тканям и способствует образованию атеросклеротических бляшек. В кишечнике образуется ApoB-48, но он не попадает в системный кровоток и не учитывается при стандартном тестировании.

ApoB-100 выполняет ключевую роль в метаболизме липидов:

• Связывается с рецепторами ЛПНП на поверхности клеток, обеспечивая доставку холестерина.
• Участвует в формировании ЛПОНП, которые затем превращаются в ЛПНП.
• При избытке ApoB-100 частицы ЛПНП дольше циркулируют в крови, повышая вероятность их окисления и захвата макрофагами — начального этапа атеросклероза.

Уровень ApoB коррелирует с количеством атерогенных частиц: 1 мг/дл ApoB соответствует примерно 10–12 нмоль/л частиц ЛПНП. Для оценки риска важно не только абсолютное значение, но и соотношение ApoB к общему холестерину или ЛПНП. Например, при высоком ApoB и нормальном ЛПНП риск атеросклероза выше, чем при изолированном повышении ЛПНП.

Нормы ApoB у женщин, мужчин и детей

Нормальные значения ApoB зависят от возраста, пола и лабораторных референсных интервалов. В большинстве лабораторий используются следующие диапазоны:

• Взрослые мужчины: 60–117 мг/дл (1,55–3,03 г/л).
• Взрослые женщины: 55–108 мг/дл (1,42–2,79 г/л).
• Дети до 18 лет:
• Новорожденные: 15–40 мг/дл.
• 1–9 лет: 40–90 мг/дл.
• 10–18 лет: 45–100 мг/дл.

У женщин до менопаузы уровень ApoB обычно на 5–10 % ниже, чем у мужчин, из-за влияния эстрогенов, которые усиливают выведение ЛПНП. После 50 лет разница нивелируется. У детей до 10 лет ApoB постепенно растёт, достигая взрослых значений к пубертатному периоду.

При беременности уровень ApoB повышается на 20–40 % во втором и третьем триместрах из-за физиологической гиперлипидемии. Это связано с увеличением синтеза ЛПОНП в печени для обеспечения плода энергией и строительными материалами. Нормальные значения у беременных:

• Первый триместр: 55–110 мг/дл.
• Второй триместр: 65–125 мг/дл.
• Третий триместр: 70–130 мг/дл.

После родов уровень ApoB возвращается к исходным значениям в течение 6–12 недель. Если повышение сохраняется дольше, требуется обследование на метаболические нарушения.

Как правильно сдавать анализ на ApoB

Кровь на ApoB берут из вены, строго натощак. Последний приём пищи должен быть за 12–14 часов до анализа. Пить можно только воду. Утренний забор крови предпочтительнее, так как концентрация ApoB меняется в течение суток: утром она на 5–10 % выше, чем вечером. Оптимальное время для сдачи — с 7:00 до 10:00.

За 24 часа до анализа исключите алкоголь и жирную пищу (жирность более 30 г на порцию) — они могут завысить результат на 10–20 %. За 3 дня до исследования отмените приём препаратов, влияющих на липидный обмен, если это возможно по согласованию с врачом:

• Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) снижают ApoB на 20–50 %.
• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил) — на 15–35 %.
• Никотиновая кислота — на 10–25 %.
• Эзетимиб — на 15–20 %.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — на 40–60 %.

Гормональные контрацептивы и заместительная терапия эстрогенами могут завысить ApoB на 10–15 %. Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол) и тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) повышают показатель на 5–15 %. Анаболические стероиды увеличивают ApoB на 20–30 %.

Физическая нагрузка за сутки до анализа не влияет на ApoB, но сильный стресс или острое воспаление (например, ОРВИ, обострение хронического заболевания) могут временно повысить его на 5–15 %. Если вы перенесли инфаркт, инсульт или операцию, анализ лучше отложить на 6–8 недель: в острый период ApoB может быть ложно низким из-за перераспределения липидов в тканях.

Результат обычно готов через 1–2 рабочих дня. Пересдавать анализ имеет смысл не раньше чем через 3–6 месяцев, если нет острых состояний или изменений в лечении. При динамическом наблюдении рекомендуется сдавать анализ в одной и той же лаборатории, так как референсные значения могут отличаться.

Факторы, искажающие результат:

• Гемолиз (разрушение эритроцитов в пробе) занижает ApoB на 10–20 %.
• Липемия (повышенное содержание жиров в крови) завышает результат на 15–30 %.
• Длительное хранение пробы (более 24 часов при комнатной температуре) снижает ApoB на 5–10 %.
• Парапротеинемия (например, при миеломной болезни) может давать ложно высокие значения из-за перекрёстных реакций с антителами в тест-системах.

В каких единицах измеряют ApoB и как его обозначают в бланке

ApoB измеряют в двух основных единицах:

• мг/дл (миллиграммы на децилитр) — используется в большинстве лабораторий России, США и Европы.
• г/л (граммы на литр) — встречается реже, преимущественно в европейских странах.

Для перевода значений:

• 1 г/л = 100 мг/дл.
• 1 мг/дл = 0,01 г/л.

В бланках анализа ApoB обозначают как:

• ApoB,
• АпоВ,
• Apolipoprotein B,
• Apo B-100.

Иногда указывают соотношение ApoB/ApoA-I (где ApoA-I — основной белок ЛПВП), которое должно быть ниже 0,8 для мужчин и 0,7 для женщин.

Что значит повышенный ApoB: причины от частых к редким

Значение ApoB выше верхней границы нормы (обычно 100–120 мг/дл у взрослых) говорит о повышенном риске атеросклероза. Чем выше показатель, тем активнее идёт процесс образования бляшек. Причины повышения можно разделить на несколько групп.

Наиболее частые причины

• Питание с избытком насыщенных жиров и трансжиров. Употребление более 10 % калорий из насыщенных жиров (красное мясо, сливочное масло, пальмовое масло) или 1 % из трансжиров (фастфуд, маргарин) повышает ApoB на 20–40 % в течение 2–4 недель. При отказе от таких продуктов уровень нормализуется за 4–6 недель.
• Ожирение и метаболический синдром. Индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м² и окружность талии более 102 см у мужчин или 88 см у женщин увеличивают синтез ЛПОНП в печени на 30–50 %. Похудение на 5–10 % массы тела снижает ApoB на 10–20 %.
• Сахарный диабет 2 типа. Инсулинорезистентность нарушает обмен липидов, повышая ApoB на 25–60 %. У людей с HbA1c > 7 % ApoB часто превышает 130 мг/дл даже при нормальном ЛПНП. Компенсация диабета (снижение HbA1c на 1 %) уменьшает ApoB на 5–10 %.
• Гипотиреоз. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) выше 10 мЕд/л замедляет катаболизм ЛПНП, повышая ApoB на 15–30 %. Лечение левотироксином нормализует показатель за 8–12 недель.
• Хроническая болезнь почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² приводит к задержке липопротеинов, повышая ApoB на 20–40 %. При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² ApoB может достигать 150–180 мг/дл.

Менее частые, но значимые причины

• Семейная гиперхолестеринемия (СГХ). Генетическое нарушение, при котором мутации в гене LDLR, APOB или PCSK9 снижают клиренс ЛПНП. ApoB при гомозиготной форме превышает 250 мг/дл, при гетерозиготной — 150–200 мг/дл. У детей с СГХ ApoB выше 130 мг/дл уже в возрасте 5–10 лет.
• Нефротический синдром. Потеря белка с мочой (более 3,5 г/сут) стимулирует печень синтезировать ЛПОНП, повышая ApoB на 50–100 %. При снижении протеинурии на фоне терапии ApoB уменьшается на 30–40 % за 4–6 недель.
• Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит (РА) повышают ApoB на 15–30 % из-за хронического воспаления. При СКВ с активностью заболевания (SLEDAI > 6) ApoB может достигать 140–160 мг/дл. Лечение глюкокортикоидами временно снижает показатель на 10–15 %.
• Приём лекарств:
• Анаболические стероиды (тестостерон, нандролон) — повышение на 20–30 %.
• Бета-блокаторы (атенолол, пропранолол) — на 10–15 %.
• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) — на 5–10 %.
• Иммуносупрессанты (циклоспорин) — на 20–40 %.

Редкие причины

• Врождённые нарушения обмена липидов:
• Ситостеролемия — накопление растительных стеролов, ApoB может быть повышен до 180–200 мг/дл.
• Болезнь Танжера — дефект гена ABCA1, ApoB часто понижен, но при некоторых мутациях — повышен до 130–150 мг/дл.
• Абеталипопротеинемия — полное отсутствие ApoB, но при частичных дефектах (гипообеталипопротеинемия) ApoB может быть как низким, так и высоким.
• Тяжёлые заболевания печени:
• В начальных стадиях цирроза (класс A по Чайлд-Пью) ApoB может быть повышен до 140–160 мг/дл из-за нарушения синтеза рецепторов ЛПНП.
• В терминальных стадиях (класс C) ApoB снижается до 30–50 мг/дл из-за печёночной недостаточности.
• Парапротеинемия:
• Миеломная болезнь и макроглобулинемия Вальденстрёма могут давать ложно высокие результаты из-за интерференции парапротеинов с антителами в тест-системах. Реальный уровень ApoB при этом может быть нормальным.

Что значит пониженный ApoB и почему это бывает

Пониженный ApoB (ниже 60–70 мг/дл у взрослых) встречается реже, чем повышенный, и обычно не так опасен. Однако значения ниже 50 мг/дл могут указывать на нарушения всасывания или синтеза липидов, особенно если сопровождаются клиническими симптомами.

Основные причины пониженного ApoB

• Гипобеталипопротеинемия:
• Семейная гипобеталипопротеинемия — мутации в гене APOB, приводящие к снижению синтеза ApoB-100. При гомозиготной форме ApoB < 30 мг/дл, при гетерозиготной — 30–50 мг/дл.
• Абеталипопротеинемия — полное отсутствие ApoB из-за мутаций в гене MTP. ApoB не определяется или < 5 мг/дл.
• Симптомы: стеаторея, акантоцитоз, неврологические нарушения (атаксия, потеря зрения), дефицит витаминов A, D, E, K.
• Тяжёлые заболевания печени:
• Цирроз класса C по Чайлд-Пью снижает ApoB до 20–40 мг/дл.
• Острый гепатит в разгаре (АЛТ > 1000 Ед/л) может временно снижать ApoB на 30–50 %.
• Печёночная недостаточность (ПТИ < 50 %) — ApoB < 30 мг/дл.
• Гипертиреоз:
• Уровень свободного Т4 выше 2,5 нг/дл ускоряет катаболизм ЛПНП, снижая ApoB на 15–30 %. При нормализации функции щитовидной железы показатель восстанавливается за 6–8 недель.
• Мальабсорбция:
• Целиакия (антитела к тканевой трансглутаминазе > 10 Ед/мл) снижает ApoB на 20–40 % из-за нарушения всасывания жиров.
• Болезнь Крона с поражением тонкой кишки — снижение на 15–30 %.
• Резекция более 100 см подвздошной кишки — ApoB может падать до 40–50 мг/дл.
• Голодание или строгие диеты:
• Диета с содержанием жиров менее 10 % от калорийности снижает ApoB на 10–20 % за 2–3 недели.
• Полное голодание в течение 3–5 дней — снижение на 15–25 %.
• Приём лекарств:
• Статины (розувастатин 40 мг/сут) — снижение на 40–50 %.
• Фибраты (фенофибрат 145 мг/сут) — на 20–35 %.
• Эзетимиб (10 мг/сут) — на 15–20 %.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб 140 мг/2 нед) — на 50–60 %.

Пониженный ApoB сам по себе редко вызывает симптомы, но если он сочетается с дефицитом витаминов (сухость кожи, куриная слепота, парестезии) или неврологическими нарушениями (атаксия, нистагм), это повод для обследования на генетические заболевания. Диагноз гипобеталипопротеинемии подтверждается молекулярно-генетическим анализом генов APOB или MTP.

С какими показателями ApoB смотрят вместе и почему

ApoB редко интерпретируют изолированно. Для комплексной оценки риска атеросклероза его анализируют вместе с другими липидными и нелипидными маркерами.

• ЛПНП (липопротеины низкой плотности).
• Если ApoB высокий (> 100 мг/дл), а ЛПНП в норме (< 130 мг/дл), это указывает на преобладание мелких плотных частиц ЛПНП (фенотип B), которые особенно атерогенны. В таком случае риск выше, чем кажется по ЛПНП.
• Соотношение ApoB/ЛПНП > 0,8 свидетельствует о высоком количестве мелких частиц.
• ЛПВП (липопротеины высокой плотности).
• Низкий ЛПВП (< 40 мг/дл у мужчин, < 50 мг/дл у женщин) при высоком ApoB усиливает риск атеросклероза.
• Соотношение ApoB/ApoA-I (где ApoA-I — основной белок ЛПВП) должно быть ниже 0,8 для мужчин и 0,7 для женщин. Значения выше 1,0 указывают на очень высокий риск.
• Триглицериды (ТГ).
• Высокие ТГ (> 150 мг/дл) при высоком ApoB говорят о преобладании ЛПОНП, что характерно для метаболического синдрома или сахарного диабета.
• Соотношение ТГ/ApoB > 8 свидетельствует о высоком содержании ЛПОНП.
• Липопротеин(а) (Lp(a)).
• Lp(a) — независимый фактор риска, структурно схожий с ЛПНП, но содержащий дополнительный белок апо(а).
• Если ApoB и Lp(a) повышены (> 50 мг/дл), риск инфаркта или инсульта возрастает в 3–5 раз.
• Lp(a) генетически детерминирован и не снижается статинами, но может корректироваться ингибиторами PCSK9.
• С-реактивный белок (СРБ).
• Высокий уровень СРБ (> 3 мг/л) при повышенном ApoB указывает на активное воспаление в сосудах, что ускоряет образование бляшек.
• Сочетание ApoB > 120 мг/дл и СРБ > 3 мг/л — маркер очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
• Глюкоза и гликированный гемоглобин (HbA1c).
• Повышенная глюкоза натощак (> 100 мг/дл) или HbA1c > 5,7 % при высоком ApoB говорят о сахарном диабете или предиабете.
• Инсулинорезистентность усиливает атерогенность ЛПНП, даже если их уровень в норме.
• Общий холестерин.
• Соотношение ApoB/общий холестерин > 0,2 указывает на преобладание атерогенных частиц.
• При высоком общем холестерине (> 240 мг/дл) и нормальном ApoB (< 100 мг/дл) риск ниже, так как повышен ЛПВП.
• Не-ЛПВП холестерин (общий холестерин — ЛПВП).
• Этот показатель отражает сумму всех атерогенных липопротеинов (ЛПНП, ЛПОНП, Лп(а)).
• Целевые значения не-ЛПВП холестерина: < 130 мг/дл для низкого риска, < 100 мг/дл для высокого, < 80 мг/дл для очень высокого.
• Соотношение ApoB/не-ЛПВП холестерин > 0,6 свидетельствует о высоком количестве мелких частиц ЛПНП.

Когда высокий или низкий ApoB — повод немедленно обратиться к врачу

Повышенный ApoB — это всегда сигнал для более глубокого обследования, особенно если он сочетается с другими факторами риска. Ситуации, требующие немедленного визита к врачу:

• ApoB выше 130 мг/дл у взрослых или выше 100 мг/дл у детей. Это может указывать на семейную гиперхолестеринемию или другие генетические нарушения. Требуется молекулярно-генетическое тестирование и консультация кардиолога/липидолога.
• ApoB выше 100 мг/дл при нормальном ЛПНП (< 130 мг/дл). Такое сочетание говорит о высоком риске из-за преобладания мелких плотных частиц ЛПНП. Необходимо определение фенотипа ЛПНП (градиентное гель-электрофорез) и расчёт соотношения ApoB/ЛПНП.
• ApoB выше 120 мг/дл у людей с сахарным диабетом (HbA1c > 7 %), гипертонией (АД > 140/90 мм рт.ст.) или ожирением (ИМТ > 30 кг/м²). В этом случае риск инфаркта или инсульта возрастает в 2–4 раза. Требуется коррекция терапии: усиление сахароснижающей терапии, назначение статинов или ингибиторов PCSK9.
• ApoB выше 150 мг/дл независимо от других показателей. Это требует немедленного начала лечения статинами (например, розувастатин 20–40 мг/сут) или ингибиторами PCSK9 (эволокумаб 140 мг/2 нед), так как риск осложнений очень высок. Контроль ApoB проводят через 6–8 недель после начала терапии.
• Пониженный ApoB ниже 50 мг/дл у взрослых или ниже 30 мг/дл у детей, особенно если есть симптомы дефицита витаминов (сухость кожи, ухудшение зрения, неврологические нарушения). Это может указывать на гипобеталипопротеинемию или тяжёлое заболевание печени. Необходимо обследование: УЗИ печени, определение витаминов A, D, E, K, молекулярно-генетический анализ генов APOB и MTP.
• Любое резкое изменение ApoB (повышение или снижение на 30 % и более за 1–2 месяца) без явной причины. Это может быть признаком:
• Острого заболевания (например, панкреатит, гепатит).
• Побочного действия лекарств (например, начало приёма статинов или отмена гормональной терапии).
• Быстрого прогрессирования хронического заболевания (например, декомпенсация сахарного диабета или цирроза).

Если у вас уже есть диагноз ишемической болезни сердца, перенесённый инфаркт или инсульт, любой уровень ApoB выше 80 мг/дл — повод обсудить с врачом коррекцию терапии. Целевой уровень ApoB для таких пациентов — ниже 65–70 мг/дл. При недостижении цели на максимальных дозах статинов добавляют эзетимиб или ингибиторы PCSK9.