CA 19-9

CA 19-9 — это белок-онкомаркер, который вырабатывается клетками некоторых опухолей. В норме он почти не встречается в крови, но при раке поджелудочной железы, желчных протоков или других органов его уровень может резко вырасти. Анализ используют не для первичной диагностики, а чтобы оценить эффективность лечения или заподозрить рецидив. Чувствительность теста при раке поджелудочной железы составляет 70–80%, специфичность — около 85%. Это значит, что у 20–30% пациентов с раком показатель останется в норме, а у 15% здоровых людей он может быть ложноположительным.

Что измеряют и как это работает в организме

CA 19-9 — это углеводный антиген, гликопротеин с молекулярной массой около 210 кДа, который синтезируют клетки эпителия поджелудочной железы, желчных протоков, желудка и кишечника. В небольших количествах он присутствует на поверхности здоровых клеток, но при злокачественном перерождении его выработка многократно усиливается. В кровь он попадает через повреждённые сосуды опухоли или при разрушении её клеток. Период полувыведения CA 19-9 из крови составляет 4–8 дней, поэтому после удаления опухоли или эффективной химиотерапии уровень маркера снижается в течение 2–4 недель.

У 5–10% людей CA 19-9 не вырабатывается вообще из-за генетической особенности: отсутствия антигена Льюиса (Le^a-b-). У них анализ всегда будет отрицательным, даже при раке. Это не значит, что болезни нет — просто маркер не подходит для диагностики. Такие пациенты составляют около 7% европеоидного населения и до 22% среди афроамериканцев.

Как правильно сдавать анализ

Кровь на CA 19-9 берут из вены. Сдавать её нужно строго натощак: после последнего приёма пищи должно пройти не меньше 8 часов, оптимально — 12 часов. Воду пить можно, но чай, кофе, соки, газированные напитки и алкоголь исказят результат. Оптимальное время для сдачи — утро, с 8 до 11 часов, когда уровень маркера наиболее стабилен и не подвержен суточным колебаниям.

За сутки до анализа исключите алкоголь, жирную и жареную пищу, а за 30 минут — курение. Физические нагрузки тоже лучше отложить: интенсивные тренировки, марафон, тяжёлая работа могут временно повысить CA 19-9 на 10–20%. Стресс и недосыпание на результат не влияют, но могут ухудшить общее самочувствие.

Лекарства и добавки, которые могут повлиять на результат:

• Химиотерапевтические препараты (например, гемцитабин, фторурацил, оксалиплатин) — через 2–3 недели после курса уровень CA 19-9 может резко упасть на 30–70%, даже если опухоль не уменьшилась. Это связано с повреждением здоровых клеток, вырабатывающих маркер.
• Антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, тетрациклин) — иногда завышают показатель на 15–30% из-за влияния на печень и желчные протоки. Эффект сохраняется до 2 недель после окончания приёма.
• Препараты висмута (де-нол, викалин, викаир) — могут исказить результат в любую сторону на 10–25%. Их приём следует прекратить за 5–7 дней до анализа.
• Витамин B12 и фолиевая кислота в дозах выше 1000 мкг/сутки — редко, но способны занизить CA 19-9 на 5–15%. Эффект проходит через 3–5 дней после отмены.
• Иммуномодуляторы (интерфероны, интерлейкины) — могут как повышать, так и понижать уровень маркера на 10–40%. Их приём нужно обсудить с врачом заранее.

Если вы принимаете лекарства постоянно, предупредите врача: возможно, их придётся временно отменить. Но самостоятельно ничего не отменяйте — это опасно. Например, резкая отмена инсулина или гипотензивных препаратов может привести к тяжёлым осложнениям.

Результат обычно готов через 1–2 рабочих дня, в экстренных случаях — через 4–6 часов. Пересдавать анализ имеет смысл не раньше, чем через 3–4 недели: раньше уровень может не успеть измениться даже при эффективном лечении. При мониторинге рецидивов анализ повторяют каждые 2–3 месяца в течение первых двух лет после лечения, затем — раз в полгода.

Нормы CA 19-9 у взрослых и детей

У здоровых взрослых людей — мужчин и женщин — уровень CA 19-9 не должен превышать 37 Ед/мл. У детей до 18 лет нормы такие же, но у новорождённых в первые 2–4 недели жизни показатель может быть выше из-за незрелости печени и желчных протоков. У недоношенных детей верхняя граница нормы в первый месяц жизни достигает 50–70 Ед/мл. К 3 месяцам уровень обычно снижается до взрослых значений.

У пожилых людей старше 65 лет норма CA 19-9 не отличается от общей популяции, но у 5–8% из них может наблюдаться физиологическое повышение до 40–50 Ед/мл без признаков заболеваний. Это связано с возрастными изменениями в поджелудочной железе и печени.

При беременности CA 19-9 не меняется: он не относится к маркерам, которые реагируют на вынашивание ребёнка. Если во время беременности обнаружили повышение, это повод проверить поджелудочную железу или желчные пути, а не списывать на «интересное положение». В первом триместре уровень CA 19-9 может слегка колебаться из-за гормональных изменений, но не превышает 37 Ед/мл.

Люди с антигеном Льюиса Le^a-b- (5–10% населения) всегда имеют CA 19-9 ниже 1 Ед/мл или вообще неопределяемый. Это не патология, а генетическая особенность. У таких пациентов даже при раке поджелудочной железы уровень маркера останется в пределах 0–1 Ед/мл.

Что значит повышенный CA 19-9

Уровень выше 37 Ед/мл — повод для обследования. Чем выше значение, тем вероятнее злокачественная опухоль, но даже при раке поджелудочной железы у 20–30% пациентов CA 19-9 остаётся в норме. Основные причины повышения, от самых частых к редким:

• Рак поджелудочной железы. У 70–80% пациентов с этой опухолью CA 19-9 выше нормы. При значениях 100–1000 Ед/мл вероятность рака — около 50%, при более 1000 Ед/мл — свыше 90%. На ранних стадиях (T1–T2) маркер повышен только у 50–60% больных, на поздних (T3–T4) — у 80–90%. У пациентов с метастазами в печень уровень CA 19-9 часто превышает 10 000 Ед/мл.
• Рак желчных протоков (холангиокарцинома). Повышение встречается у 60–70% пациентов, обычно до 200–500 Ед/мл. При периферической холангиокарциноме уровень маркера ниже (50–200 Ед/мл), чем при опухолях общего желчного протока (300–1000 Ед/мл).
• Рак желудка или толстой кишки. CA 19-9 растёт у 20–40% больных, чаще при запущенных стадиях (III–IV). При раке желудка значения редко превышают 200 Ед/мл, при раке толстой кишки — 150 Ед/мл. У пациентов с метастазами в печень уровень может достигать 500–1000 Ед/мл.
• Рак яичников (муцинозный тип). У 30–50% пациенток CA 19-9 повышен, но обычно не выше 100 Ед/мл. При серозном раке яичников маркер растёт редко (у 5–10% больных).
• Доброкачественные заболевания поджелудочной железы.
• При остром панкреатите CA 19-9 может подскочить до 100–300 Ед/мл в первые 3–5 дней, затем снижается до нормы за 2–4 недели.
• При хроническом панкреатите уровень обычно составляет 50–100 Ед/мл, но при обострении может достигать 200 Ед/мл.
• При кистах поджелудочной железы (в том числе муцинозных цистаденомах) CA 19-9 повышен у 20–30% пациентов, обычно до 40–80 Ед/мл. При псевдокистах после панкреатита уровень редко превышает 50 Ед/мл.
• Камни в желчном пузыре или протоках. При обструкции протоков CA 19-9 иногда повышается до 50–200 Ед/мл, но после удаления камней или стентирования протоков падает до нормы за 1–2 недели. При холедохолитиазе (камнях в общем желчном протоке) уровень может достигать 300–500 Ед/мл.
• Цирроз печени и хронический гепатит.
• При циррозе печени класса A по Чайлд-Пью CA 19-9 обычно в норме или слегка повышен (37–50 Ед/мл).
• При циррозе класса B–C уровень может достигать 50–150 Ед/мл, редко — 200 Ед/мл.
• При хроническом гепатите C без цирроза CA 19-9 повышен у 10–15% пациентов, обычно до 40–70 Ед/мл.
• Эндометриоз. У 10–20% женщин с эндометриозом CA 19-9 слегка повышен, обычно не выше 50 Ед/мл. При глубоком инфильтративном эндометриозе уровень может достигать 80–100 Ед/мл.
• Сахарный диабет.
• При сахарном диабете 1 типа CA 19-9 обычно в норме.
• При сахарном диабете 2 типа с плохим контролем гликемии (HbA1c > 8%) уровень может быть на верхней границе нормы или слегка повышен — до 40–60 Ед/мл. При диабетической нефропатии показатель иногда достигает 80–100 Ед/мл.
• Заболевания щитовидной железы. При гипотиреозе CA 19-9 может быть повышен до 50–70 Ед/мл из-за замедления метаболизма гликопротеинов.
• Инфекционные заболевания.
• При остром вирусном гепатите (A, B, C) CA 19-9 может повышаться до 100–200 Ед/мл в острую фазу, затем снижается до нормы за 4–6 недель.
• При бактериальном холангите уровень маркера иногда достигает 300–500 Ед/мл, но после лечения антибиотиками быстро падает.

Если CA 19-9 выше 100 Ед/мл, вероятность злокачественной опухоли резко возрастает. При значениях более 1000 Ед/мл рак поджелудочной железы или желчных протоков почти не вызывает сомнений, но подтвердить диагноз нужно с помощью КТ с контрастом, МРТ или биопсии. Ложноположительные результаты выше 1000 Ед/мл встречаются крайне редко — менее чем в 1% случаев.

Что значит пониженный CA 19-9

Уровень CA 19-9 ниже 1 Ед/мл или неопределяемый результат встречается у людей с антигеном Льюиса Le^a-b-. Это не патология, а нормальная генетическая вариация. У остальных людей пониженный CA 19-9 клинического значения не имеет: он не указывает на болезни и не требует дообследования. Даже нулевой уровень маркера не связан с риском развития рака или других заболеваний.

В каких единицах измеряют CA 19-9 и как его обозначают в бланке

CA 19-9 измеряют в единицах на миллилитр (Ед/мл) или килоединицах на литр (кЕд/л), где 1 кЕд/л = 1 Ед/мл. В бланке анализа маркер обозначают как:

• CA 19-9
• Carbohydrate Antigen 19-9
• Cancer Antigen 19-9
• GICA (Gastrointestinal Cancer-Associated Antigen)

В некоторых лабораториях используют альтернативные единицы — U/ml (units per milliliter), что эквивалентно Ед/мл.

С какими показателями смотрят CA 19-9 и почему одного анализа мало

CA 19-9 — неспецифичный маркер: он растёт при многих болезнях, а не только при раке. Поэтому его всегда оценивают вместе с другими анализами и исследованиями:

• Онкомаркеры:
• CEA (раково-эмбриональный антиген). Если вместе с CA 19-9 повышен CEA, вероятность рака поджелудочной железы или толстой кишки выше. При раке поджелудочной железы CEA повышен у 40–60% пациентов, при раке толстой кишки — у 60–80%. Соотношение CA 19-9/CEA > 1 чаще встречается при раке поджелудочной железы, < 1 — при раке толстой кишки.
• CA 125. В сочетании с CA 19-9 может указывать на рак яичников (особенно муцинозный тип) или метастазы рака поджелудочной железы в брюшину. При раке яичников CA 125 повышен у 80–90% пациенток.
• CA 72-4. Используется вместе с CA 19-9 для диагностики рака желудка. При раке желудка CA 72-4 повышен у 40–60% больных, CA 19-9 — у 20–40%.
• Биохимия крови:
• Билирубин (общий и прямой). Повышение билирубина вместе с CA 19-9 часто говорит о закупорке желчных протоков — камнем или опухолью. При механической желтухе уровень билирубина может достигать 100–300 мкмоль/л, при раке поджелудочной железы — 50–150 мкмоль/л.
• Щелочная фосфатаза (ЩФ). Повышение ЩФ до 300–1000 Ед/л вместе с CA 19-9 указывает на обструкцию желчных протоков. При метастазах в печень уровень может превышать 1000 Ед/л.
• АЛТ и АСТ. Повышение этих ферментов до 100–500 Ед/л вместе с CA 19-9 может говорить о гепатите, циррозе или метастазах в печень.
• Амилаза и липаза. Повышение амилазы до 200–1000 Ед/л и липазы до 300–2000 Ед/л вместе с CA 19-9 характерно для острого панкреатита. При раке поджелудочной железы эти ферменты обычно в норме или слегка повышены.
• Общий анализ крови:
• СОЭ. Высокое СОЭ (> 30 мм/ч) на фоне повышенного CA 19-9 может указывать на воспаление или инфекцию, а не на рак. При раке поджелудочной железы СОЭ часто повышено до 50–100 мм/ч.
• Лейкоциты. Лейкоцитоз (> 10×10^9/л) вместе с CA 19-9 встречается при бактериальном холангите или абсцессе поджелудочной железы.
• Инструментальные методы:
• УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить камни в желчном пузыре, кисты поджелудочной железы, опухоли размером от 1–2 см. При раке поджелудочной железы чувствительность метода — 60–70%.
• КТ с контрастом. Золотой стандарт для диагностики рака поджелудочной железы. Чувствительность — 85–95%, специфичность — 90–95%. Позволяет оценить размер опухоли, её связь с сосудами и наличие метастазов.
• МРТ с холангиопанкреатографией (МРХПГ). Используется для оценки желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Чувствительность при раке желчных протоков — 80–90%.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Позволяет взять биопсию из опухоли желчных протоков или поджелудочной железы. Чувствительность — 85–95%, но метод инвазивный и может вызвать осложнения (панкреатит, кровотечение).
• ПЭТ-КТ. Используется для поиска метастазов при раке поджелудочной железы. Чувствительность — 85–95%, но метод дорогой и доступен не во всех клиниках.

Один только CA 19-9 не даёт ответа, что именно не так. Например, при панкреатите он может быть таким же высоким, как при раке, а при небольшой опухоли — оставаться в норме. Поэтому врач всегда смотрит на картину в целом. Алгоритм обследования при повышенном CA 19-9 обычно включает:

1. Повторный анализ через 3–4 недели (для исключения лабораторной ошибки).
2. УЗИ брюшной полости.
3. КТ или МРТ с контрастом.
4. Анализы на другие онкомаркеры (CEA, CA 125, CA 72-4).
5. Биохимию крови (билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, амилаза).
6. При подозрении на рак — биопсию под контролем КТ или ЭРХПГ.

Когда к врачу нужно идти срочно

Запишитесь на приём в ближайшие дни, если:

• CA 19-9 выше 37 Ед/мл, особенно если есть симптомы: боль в верхней части живота (особенно опоясывающая), желтуха (пожелтение кожи и склер), потеря веса более 5% за 3 месяца, тошнота, рвота, светлый кал или тёмная моча, кожный зуд.
• Уровень выше 100 Ед/мл, даже если ничего не болит. Это повод для углублённого обследования, включая КТ или МРТ.
• CA 19-9 растёт при повторных анализах: например, был 40 Ед/мл, а через месяц — 60 Ед/мл. Даже если значения остаются в пределах нормы, динамика важнее разового результата. Критическим считается рост более чем на 25% за 3–4 недели.
• Вместе с CA 19-9 повышены другие онкомаркеры (CEA > 5 нг/мл, CA 125 > 35 Ед/мл) или биохимические показатели (билирубин > 20 мкмоль/л, ЩФ > 120 Ед/л, АЛТ > 50 Ед/л).

Если CA 19-9 выше 1000 Ед/мл, обратитесь к онкологу или гастроэнтерологу в течение недели. Такие значения редко бывают при доброкачественных болезнях и требуют быстрого дообследования. При уровне более 10 000 Ед/мл такие значения чаще всего связаны с распространённой опухолью и требуют срочной визуализации. В этом случае нужно срочно делать КТ или МРТ для подтверждения диагноза и начала лечения.