Холинэстераза

Анализ на холинэстеразу

Анализ на холинэстеразу показывает активность фермента, расщепляющего ацетилхолин — нейромедиатор, передающий сигналы между нервами и мышцами. Фермент также участвует в детоксикации печени и метаболизме липидов. Исследование назначают для оценки печёночной функции, диагностики отравлений фосфорорганическими соединениями (пестициды, нервно-паралитические газы) и выявления наследственных нарушений обмена веществ. Активность холинэстеразы отражает синтетическую способность печени: при её повреждении уровень фермента снижается пропорционально тяжести поражения.

У пациентов с миастенией или перед операциями с использованием миорелаксантов (например, суксаметония) анализ помогает предотвратить осложнения наркоза, связанные с генетическими дефектами фермента. При отравлениях фосфорорганическими веществами активность холинэстеразы может упасть до 10–20% от нормы в течение 6–12 часов после экспозиции, что требует экстренной медицинской помощи.

Что измеряют в анализе

Холинэстераза представлена двумя типами ферментов: ацетилхолинэстеразой (АХЭ) и псевдохолинэстеразой (ПХЭ, или бутирилхолинэстеразой). В клинической практике чаще измеряют активность ПХЭ в плазме крови, так как она синтезируется в печени и циркулирует в кровотоке. АХЭ локализована в нервных синапсах, эритроцитах и мышечных тканях; её активность оценивают при специфических показаниях, например, при подозрении на отравление ингибиторами холинэстеразы (зарин, VX, карбофос).

ПХЭ расщепляет не только ацетилхолин, но и другие эфиры холина, включая лекарственные препараты (например, суксаметоний, прокаин) и токсины. Период полураспада ПХЭ в крови составляет 10–12 дней, что позволяет отслеживать динамику печёночной функции. При острых отравлениях фосфорорганическими соединениями активность ПХЭ снижается быстрее, чем АХЭ, но восстанавливается медленнее — полная нормализация может занять 4–6 недель после прекращения экспозиции.

Наследственные дефекты ПХЭ встречаются с частотой 1:2000–1:5000 и связаны с мутациями гена BCHE. Наиболее известный вариант — атипичная холинэстераза (дибукаин-резистентная форма), при которой активность фермента снижена на 70–90%. Носители этой мутации подвержены риску длительного апноэ при введении суксаметония во время наркоза — продолжительность паралича может достигать 2–3 часов вместо обычных 5–10 минут.

Нормы холинэстеразы у женщин, мужчин и детей

Нормальные значения активности псевдохолинэстеразы зависят от метода исследования и лаборатории, но в большинстве случаев используют следующие референсные интервалы (в Ед/л или мкмоль/мин/мл):

Взрослые мужчины: 5300–12900 Ед/л. Взрослые женщины: 4200–11200 Ед/л. У женщин активность фермента в среднем на 10–15% ниже, чем у мужчин, что связано с гормональными различиями. Дети до 1 года: 2000–6000 Ед/л. Дети 1–5 лет: 3000–8000 Ед/л. Дети 6–12 лет: 4000–10000 Ед/л. Подростки 13–18 лет: 4500–11000 Ед/л (постепенно приближаются к взрослым значениям).

У новорождённых активность ПХЭ составляет 30–50% от взрослой нормы и достигает её к 6–12 месяцам. У пожилых людей (старше 65 лет) уровень фермента может снижаться на 5–10% без патологических причин.

Для оценки наследственных дефектов используют дибукаиновое число — процент ингибирования ПХЭ дибукаином:

• Норма: 79–84%.
• Гетерозиготная атипичная форма: 40–70%.
• Гомозиготная атипичная форма: 16–28%.

Изменения холинэстеразы при беременности

Во время беременности активность псевдохолинэстеразы снижается из-за физиологических изменений в организме:

• I триместр: уровень фермента остаётся близким к норме или снижается на 5–10%.
• II триместр: снижение на 10–20%.
• III триместр: падение на 20–30% (до 3000–8000 Ед/л у женщин с исходно нормальными показателями).

Причины снижения:

1. Гемодилюция — увеличение объёма циркулирующей плазмы на 30–50% к концу беременности.
2. Изменение белкового обмена — снижение синтеза белков в печени из-за повышенной потребности в альбумине для транспорта гормонов и питательных веществ.
3. Гормональные влияния — эстрогены и прогестерон подавляют синтез ПХЭ.

После родов активность фермента восстанавливается в течение 4–6 недель. При гестозе или преэклампсии снижение может быть более выраженным (до 40–50% от нормы), что требует контроля печёночных показателей.

Как правильно сдавать анализ

Кровь на холинэстеразу берут из локтевой вены утром натощак. Подготовка к анализу:

• Голодание: за 8–12 часов до забора крови нельзя есть; разрешена только вода.
• Отказ от алкоголя: за 24 часа до анализа, так как этанол временно повышает активность ПХЭ на 10–20%.
• Ограничение жирной пищи: за 12–18 часов, чтобы избежать липемии, искажающей результаты.
• Физический покой: за 30–60 минут до анализа избегать интенсивных нагрузок — они могут повысить активность фермента на 5–15%.

Лекарства, влияющие на результат (требуют отмены за 3–7 дней до анализа, если это возможно):

• Повышают активность ПХЭ:
• Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — на 20–50% при длительном приёме.
• Противосудорожные (фенитоин, карбамазепин) — на 15–30%.
• Оральные контрацептивы — на 10–25%.
• Барбитураты — на 10–20%.
• Снижают активность ПХЭ:
• Ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин, неостигмин, ривастигмин) — на 50–80%.
• Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) — на 10–30%.
• Противомалярийные (хлорохин, хинин) — на 15–40%.
• Цитостатики (циклофосфамид) — на 20–50%.
• Фосфорорганические пестициды (хлорофос, карбофос) — до 90–100% при остром отравлении.

Курение и кофеин на активность ПХЭ не влияют. При хронических заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз) уровень фермента может изменяться независимо от приёма лекарств.

Сроки выполнения анализа: 1–2 рабочих дня. При подозрении на отравление результат может быть выдан в течение 2–4 часов. Повторный анализ для оценки динамики назначают через 7–14 дней при острых состояниях или через 1–3 месяца при хронических заболеваниях.

В каких единицах измеряют холинэстеразу

Активность холинэстеразы выражают в следующих единицах:

1. Ед/л (единицы на литр) — наиболее распространённый вариант. Норма для взрослых: 4200–12900 Ед/л.
2. мкмоль/мин/мл — международные единицы, отражающие количество субстрата (ацетилхолина или бутирилхолина), расщепляемого ферментом за минуту. Норма: 3,6–10,4 мкмоль/мин/мл.
3. ΔpH/час — изменение pH раствора за час при гидролизе субстрата. Используется реже.

Перевод между единицами:

• 1 Ед/л ≈ 0,00083 мкмоль/мин/мл.
• 1 мкмоль/мин/мл ≈ 1200 Ед/л.

Для ацетилхолинэстеразы в эритроцитах нормы составляют 20–30 Ед/г гемоглобина или 0,6–1,2 мкмоль/мин/мл.

Что значит повышенный уровень холинэстеразы

Повышение активности ПХЭ встречается реже снижения и обычно связано с метаболическими или гормональными нарушениями. Причины в порядке убывания частоты:

1. Ожирение и метаболический синдром
2. Активность ПХЭ повышена на 15–30% при индексе массы тела (ИМТ) > 30 кг/м².
3. Связано с усилением синтеза фермента в ответ на гиперлипидемию (триглицериды > 1,7 ммоль/л, холестерин > 5,2 ммоль/л).
4. После снижения веса на 5–10% уровень фермента может нормализоваться.
5. Нефротический синдром
6. Повышение ПХЭ в 1,5–2 раза из-за компенсаторного увеличения синтеза белков печенью при потере альбумина с мочой (протеинурия > 3,5 г/сут).
7. Сопровождается гипоальбуминемией (< 30 г/л) и гиперхолестеринемией (> 6,5 ммоль/л).
8. Гипертиреоз
9. Активность ПХЭ повышена на 20–40% при уровне свободного Т4 > 22 пмоль/л.
10. После нормализации функции щитовидной железы показатель возвращается к норме за 4–8 недель.
11. Сахарный диабет 2 типа
12. Повышение на 10–25% при уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) > 7%.
13. Связано с инсулинорезистентностью и нарушением липидного обмена.
14. Приём лекарств
15. Кортикостероиды: повышение на 20–50% при дозе преднизолона > 20 мг/сут.
16. Противосудорожные: фенитоин повышает ПХЭ на 15–30% при длительном приёме.
17. Оральные контрацептивы: увеличение на 10–25% через 1–3 месяца после начала приёма.
18. Наследственные особенности
19. У 3–5% населения активность ПХЭ изначально выше нормы на 20–40% из-за полиморфизмов гена BCHE (например, вариант K).
20. Такие люди устойчивы к миорелаксантам — суксаметоний действует на них короче обычного.
21. Острый панкреатит
22. Повышение ПХЭ на 20–30% в первые 24–48 часов из-за выброса ферментов поджелудочной железы.

Тактика при повышенной ПХЭ:

• Исключить приём лекарств, влияющих на результат.
• Провести липидограмму (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП).
• Оценить функцию щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4).
• При отсутствии явных причин — УЗИ печени и почек, консультация эндокринолога.

Что значит пониженный уровень холинэстеразы

Снижение активности ПХЭ — более частый и клинически значимый признак. Причины:

1. Заболевания печени
2. Острый гепатит: снижение на 30–50% при уровне АЛТ > 100 Ед/л.
3. Хронический гепатит: падение на 20–40% при фиброзе печени 2–3 стадии.
4. Цирроз: снижение на 50–70% при классе Child-Pugh B или C.
5. Жировая дистрофия печени: уменьшение на 15–30% при стеатозе > 30%.
6. Восстановление уровня ПХЭ после острого гепатита занимает 4–12 недель.
7. Отравления фосфорорганическими соединениями
8. Острое отравление: активность ПХЭ падает до 10–30% от нормы в течение 6–12 часов после экспозиции.
9. Хроническое отравление: снижение на 40–60% при длительном контакте с пестицидами (например, у сельскохозяйственных работников).
10. Симптомы: миоз, бронхорея, брадикардия, мышечные подёргивания, судороги.
11. Лечение: введение атропина и реактиваторов холинэстеразы (пралидоксим). Дозу и схему приёма подбирает врач.
12. Наследственные дефекты ПХЭ
13. Атипичная холинэстераза (гомозиготная форма): активность снижена на 70–90% (дибукаиновое число 16–28%).
14. Флюорид-резистентная форма: активность снижена на 50–70%.
15. Носители мутаций чувствительны к миорелаксантам — после введения суксаметония апноэ может длиться 1–3 часа.
16. Диагностика: генетический тест на мутации гена BCHE.
17. Белково-энергетическая недостаточность
18. Снижение ПХЭ на 30–50% при алиментарной дистрофии, анорексии (ИМТ < 16 кг/м²) или кахексии.
19. Сопровождается гипоальбуминемией (< 30 г/л) и анемией.
20. Хроническая почечная недостаточность
21. Снижение на 20–40% при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин.
22. Связано с нарушением синтеза белков и накоплением уремических токсинов.
23. Беременность
24. Снижение на 20–30% в III триместре.
25. После родов уровень нормализуется за 4–6 недель.
26. Приём лекарств
27. Ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин, ривастигмин): снижение на 50–80% через 1–2 часа после приёма.
28. Цитостатики (циклофосфамид): падение на 20–50% через 3–5 дней после начала курса.
29. Антидепрессанты (амитриптилин): снижение на 10–30% при длительном приёме.
30. Острые инфекционные заболевания
31. Снижение на 15–30% при сепсисе, тяжёлой пневмонии или вирусных гепатитах (например, гепатит B или C в острой фазе).

Тактика при пониженной ПХЭ:

• Исключить отравление фосфорорганическими соединениями (анамнез, симптомы).
• Оценить функцию печени (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, коагулограмма).
• Проверить уровень креатинина и мочевины для исключения почечной недостаточности.
• При подозрении на наследственный дефект — генетическое тестирование.
• Повторный анализ через 7–14 дней для оценки динамики.

С какими показателями смотрят холинэстеразу

Интерпретация уровня ПХЭ требует комплексного анализа с другими лабораторными маркерами:

1. Печёночные ферменты
2. АЛТ, АСТ: повышение > 2 норм вместе со снижением ПХЭ указывает на гепатит или цирроз.
3. ГГТ, щелочная фосфатаза: повышение при холестазе (например, при билиарном циррозе).
4. Соотношение АСТ/АЛТ: > 2 при алкогольном гепатите, < 1 при вирусных гепатитах.
5. Билирубин
6. Повышение общего билирубина > 30 мкмоль/л вместе со снижением ПХЭ — признак печёночной недостаточности.
7. Альбумин
8. Снижение < 30 г/л вместе с низкой ПХЭ подтверждает нарушение синтетической функции печени.
9. Липидный профиль
10. Повышение триглицеридов > 1,7 ммоль/л и холестерина > 5,2 ммоль/л вместе с высокой ПХЭ — метаболический синдром.
11. Креатинин и мочевина
12. Повышение креатинина > 120 мкмоль/л вместе со снижением ПХЭ — хроническая почечная недостаточность.
13. Общий белок
14. Снижение < 60 г/л вместе с низкой ПХЭ — белковая недостаточность или печёночная недостаточность.
15. Ацетилхолинэстераза в эритроцитах
16. Снижение < 0,6 мкмоль/мин/мл при нормальной ПХЭ — отравление фосфорорганическими соединениями.
17. Маркеры воспаления
18. СРБ > 10 мг/л, лейкоцитоз — инфекционные или аутоиммунные заболевания печени.
19. Гормоны щитовидной железы
20. ТТГ < 0,4 мЕд/л, свободный Т4 > 22 пмоль/л — гипертиреоз как причина повышения ПХЭ.

Примеры интерпретации:

• ПХЭ ↓ + АЛТ ↑ + билирубин ↑ → острый гепатит.
• ПХЭ ↓ + альбумин ↓ + креатинин ↑ → цирроз печени с почечной недостаточностью.
• ПХЭ ↑ + триглицериды ↑ + глюкоза ↑ → метаболический синдром.
• ПХЭ ↓ + АХЭ в эритроцитах ↓ → отравление фосфорорганическими пестицидами.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Экстренная медицинская помощь требуется при следующих состояниях:

1. Острое отравление фосфорорганическими соединениями
2. Симптомы: миоз, слюнотечение, бронхоспазм, брадикардия, мышечные подёргивания, судороги, кома.
3. Активность ПХЭ < 30% от нормы.
4. Необходимо: промывание желудка, введение атропина и реактиваторов холинэстеразы (пралидоксим), ИВЛ при дыхательной недостаточности.
5. Тяжёлая печёночная недостаточность
6. Симптомы: желтуха, асцит, печёночная энцефалопатия (спутанность сознания, "хлопающий" тремор), коагулопатия (кровотечения).
7. ПХЭ < 2000 Ед/л (или < 30% от нормы) вместе с билирубином > 100 мкмоль/л и МНО > 1,5.
8. Необходимо: госпитализация в реанимацию, коррекция электролитных нарушений, плазмаферез.
9. Осложнения при наркозе
10. Длительное апноэ (> 10 минут) после введения суксаметония.
11. ПХЭ < 2000 Ед/л или дибукаиновое число < 30%.
12. Необходимо: продлённая ИВЛ, введение свежезамороженной плазмы (содержит ПХЭ).
13. Подозрение на наследственный дефект ПХЭ
14. Осложнения при предыдущих операциях (длительное апноэ, необходимость ИВЛ).
15. Семейный анамнез подобных реакций на наркоз.
16. Необходимо: консультация генетика, тест на активность ПХЭ перед плановыми операциями.
17. Хроническое снижение ПХЭ без явной причины
18. ПХЭ < 3000 Ед/л при повторных анализах с интервалом 1–3 месяца.
19. Отсутствие заболеваний печени, почек или приёма ингибиторов холинэстеразы.
20. Необходимо: обследование у гепатолога, генетическое тестирование.

Плановое обследование показано при:

• Снижении ПХЭ на 20–30% от нормы без острых симптомов.
• Повышении ПХЭ на 20–40% при ожирении или метаболическом синдроме.
• Подготовке к плановым операциям с использованием миорелаксантов.

В таких случаях назначают:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Биохимический анализ крови (печёночные ферменты, билирубин, альбумин, креатинин).
• Липидограмму.
• Консультацию эндокринолога или гепатолога.