Клетки спинномозговой жидкости

Что измеряют и как это работает в организме

В спинномозговой жидкости подсчитывают общее количество клеток (цитоз) и их типы: лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы, атипичные клетки, плазматические клетки, макрофаги, эритроциты. В норме преобладают лимфоциты (60–80%) и моноциты (20–30%). Нейтрофилы в норме отсутствуют или составляют менее 1%, эозинофилы — менее 0,5%. Атипичные клетки в ликворе здорового человека не обнаруживаются. Ликвор вырабатывается сосудистыми сплетениями мозга со скоростью 0,3–0,4 мл/мин, полностью обновляясь каждые 5–7 часов. Клетки попадают в ликвор через гематоэнцефалический барьер при его повреждении или образуются локально при патологии (например, опухолевые клетки при глиоме или лимфоме ЦНС).

При инфекциях состав клеток меняется: при бактериальном менингите нейтрофилы могут составлять 80–95% от общего цитоза, при вирусном — лимфоциты 70–90%, при туберкулёзном — лимфоциты и моноциты в равных пропорциях. При грибковых инфекциях (криптококкоз) цитоз умеренный (20–200 клеток/мкл), с преобладанием лимфоцитов и моноцитов, иногда с эозинофилами.

Как сдают анализ: подготовка и помехи

Ликвор получают при люмбальной пункции в промежутке между III–IV или IV–V поясничными позвонками. Процедуру проводят в условиях строгой асептики, обычно утром (с 8:00 до 12:00), так как суточные колебания цитоза могут достигать 15–20%. Натощак сдавать не обязательно, но за 8–12 часов до анализа исключают жирную пищу (меняет вязкость ликвора), алкоголь (повышает проницаемость барьера), кофеин (стимулирует выработку ликвора). За 2–3 дня до пункции отменяют антикоагулянты (варфарин — за 5 дней, аспирин — за 7 дней, клопидогрел — за 10 дней) и НПВС (ибупрофен, диклофенак — за 3 дня). Антибиотики (особенно пенициллины, цефалоспорины) могут занизить цитоз на 30–50%, если их принимали в течение 7–14 дней до анализа; кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — на 20–40% при приёме более 5 дней. Иммуносупрессанты (циклоспорин, метотрексат) снижают цитоз на 10–30% через 2–3 недели применения.

После пункции пациент лежит на спине 1–2 часа с приподнятым головным концом (угол 30°) для профилактики постпункционной головной боли. Первые 24 часа запрещены физические нагрузки и наклоны. Результат общего цитоза готов через 1–2 часа (экспресс-метод в камере Фукса-Розенталя), развёрнутая цитограмма — через 1–3 дня. При подозрении на инфекцию ликвор сеют на питательные среды (результат через 3–7 дней). Пересдавать анализ рекомендуется не раньше чем через 5–7 дней, так как ранний повтор может дать ложноотрицательный результат из-за истощения клеточного пула.

Исказить результат могут:

• Кровь в ликворе (при травматичной пункции): каждая 1000 эритроцитов в 1 мкл завышает цитоз на 1 клетку. Для коррекции используют формулу: истинный цитоз = измеренный цитоз – (число эритроцитов / 1000).
• Лекарства: ацетазоламид (диакарб) увеличивает цитоз на 5–10 клеток за счёт стимуляции выработки ликвора; химиотерапевтические препараты (цитарабин, метотрексат) могут вызвать асептический менингит с цитозом до 500 клеток/мкл.
• Технические ошибки: длительное хранение пробы (более 2 часов при комнатной температуре) снижает количество клеток на 10–15% из-за их лизиса.

Нормы клеток спинномозговой жидкости

Нормальное количество клеток в ликворе зависит от возраста, пола и физиологического состояния. У взрослых женщин и мужчин референсные значения идентичны, но у детей, пожилых и беременных границы шире.

• Новорождённые (0–30 дней):
• 0–30 клеток/мкл (в первые 7 дней жизни — до 50 клеток/мкл).
• Преобладают моноциты (40–60%) и лимфоциты (30–50%), нейтрофилы — до 10%.
• Дети от 1 месяца до 1 года:
• 0–20 клеток/мкл.
• Лимфоциты — 60–80%, моноциты — 20–30%.
• Дети от 1 года до 14 лет:
• 0–10 клеток/мкл.
• Лимфоциты — 70–85%, моноциты — 15–25%.
• Взрослые (18–60 лет):
• 0–5 клеток/мкл.
• Лимфоциты — 60–80%, моноциты — 20–30%.
• Значение 6–10 клеток/мкл считается пограничным, выше 10 — патологическим.
• Пожилые (старше 60 лет):
• 0–8 клеток/мкл из-за возрастного снижения плотности гематоэнцефалического барьера.
• Беременные:
• Норма не отличается от таковой у небеременных женщин (0–5 клеток/мкл).
• В III триместре возможен физиологический подъём до 6–8 клеток/мкл за счёт увеличения объёма циркулирующей крови и проницаемости барьера.
• При гестозе или преэклампсии цитоз может повышаться до 10–15 клеток/мкл из-за микрокровоизлияний в мозговые оболочки.

У недоношенных детей нормы выше: до 50 клеток/мкл в первые 2 недели жизни, затем снижаются до 20 клеток/мкл к 1 месяцу.

Что значит повышенное количество клеток

Повышение цитоза (плеоцитоз) — маркёр воспаления, инфекции, кровоизлияния или опухоли ЦНС. Степень повышения коррелирует с тяжестью процесса:

• Лёгкий плеоцитоз (6–20 клеток/мкл):
• Вирусные инфекции (энтеровирусы, герпесвирусы) — цитоз 10–50 клеток, лимфоциты 70–90%.
• Рассеянный склероз — цитоз 5–20 клеток, лимфоциты 80–95%, иногда плазматические клетки.
• Сифилис ЦНС — цитоз 10–30 клеток, лимфоциты 60–80%.
• Лекарственный менингит (от НПВС, антибиотиков, иммуноглобулинов) — цитоз 10–50 клеток, эозинофилы до 10%.
• Умеренный плеоцитоз (21–100 клеток/мкл):
• Туберкулёзный менингит — цитоз 50–300 клеток, лимфоциты 60–80%, нейтрофилы 10–20%, белок >1 г/л.
• Грибковые инфекции (криптококкоз) — цитоз 20–200 клеток, лимфоциты 50–70%, эозинофилы до 5%.
• Нейросаркоидоз — цитоз 10–100 клеток, лимфоциты 70–90%, иногда эпителиоидные клетки.
• Субарахноидальное кровоизлияние — в первые 12 часов цитоз нормальный, через 24 часа — 50–500 клеток (нейтрофилы 60–80%), через 3–5 дней — макрофаги с гемосидерином.
• Выраженный плеоцитоз (101–1000 клеток/мкл):
• Бактериальный менингит (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка) — цитоз 1000–10000 клеток, нейтрофилы 80–95%, белок >1 г/л, глюкоза <2,2 ммоль/л.
• Абсцесс мозга — цитоз 100–1000 клеток, нейтрофилы 70–90%, белок >1 г/л.
• Острый лимфоцитарный хориоменингит (аренавирусы) — цитоз 500–3000 клеток, лимфоциты 90–95%.
• Гиперплеоцитоз (>1000 клеток/мкл):
• Гнойный менингит — цитоз 5000–20000 клеток, нейтрофилы 90–99%, глюкоза <1,1 ммоль/л.
• Прорыв абсцесса в желудочки мозга — цитоз >10000 клеток, нейтрофилы 95–100%, белок >3 г/л.

При плеоцитозе выше 10 клеток/мкл обязательно проводят:

• Биохимию ликвора (белок, глюкоза, лактат).
• Микробиологию (окраска по Граму, посев на среды, ПЦР на вирусы и бактерии).
• Цитологию (поиск атипичных клеток при подозрении на опухоль).
• МРТ/КТ головного мозга с контрастом (при подозрении на объёмный процесс).

Лечение зависит от причины: антибиотики при бактериальном менингите (цефтриаксон + ванкомицин, доза корректируется по массе тела), противовирусные (ацикловир при герпетическом энцефалите), кортикостероиды (дексаметазон 0,6 мг/кг/сут при бактериальном менингите для снижения отёка).

Что значит пониженное количество клеток

Пониженный цитоз (менее 1 клетки/мкл) встречается редко и обычно не имеет самостоятельного диагностического значения. Возможные причины:

• Иммунодефицит:
• ВИЧ-инфекция (стадия СПИДа) — цитоз 0–1 клетка/мкл, лимфопения в крови.
• Химиотерапия (метотрексат, циклофосфамид) — цитоз 0–2 клетки/мкл через 2–4 недели после курса.
• Длительный приём кортикостероидов (преднизолон >20 мг/сут более 3 месяцев) — цитоз 0–3 клетки/мкл.
• Обезвоживание и кахексия:
• При ИВЛ с гипервентиляцией цитоз может снижаться до 0–1 клетки/мкл из-за уменьшения объёма ликвора.
• При нервной анорексии или онкологических заболеваниях в терминальной стадии.
• Технические артефакты:
• Разбавление ликвора кровью при пункции (1 мл крови на 10 мл ликвора снижает цитоз на 50%).
• Длительное хранение пробы (более 4 часов при комнатной температуре) — лизис клеток.

Само по себе снижение цитоза не требует лечения, но если оно сочетается с другими отклонениями (например, белок >0,5 г/л, глюкоза <2,2 ммоль/л), проводят дополнительное обследование:

• Иммунограмма (при подозрении на иммунодефицит).
• МРТ головного мозга (для исключения атрофии сосудистых сплетений).
• Повторная пункция через 7–10 дней (для исключения технической ошибки).

С какими показателями смотрят вместе

Цитоз ликвора оценивают в комплексе с другими параметрами для дифференциальной диагностики:

1. Белок в ликворе:
2. Норма: 0,15–0,45 г/л.
3. Повышение при:
4. Менингите (бактериальный — >1 г/л, вирусный — 0,5–1 г/л).
5. Опухолях ЦНС (глиобластома — >3 г/л).
6. Синдроме Гийена-Барре (белково-клеточная диссоциация: белок >0,5 г/л при нормальном цитозе).
7. Снижение при гидроцефалии или ускоренном оттоке ликвора.
8. Глюкоза в ликворе:
9. Норма: 2,2–3,9 ммоль/л (60–70% от уровня в крови).
10. Снижение (<2,2 ммоль/л) при:
11. Бактериальном менингите (пневмококк, менингококк).
12. Грибковом менингите (криптококкоз).
13. Туберкулёзном менингите.
14. Метастазах рака в мозговые оболочки.
15. Повышение при сахарном диабете или травме головного мозга.
16. Лактат в ликворе:
17. Норма: 1,1–2,4 ммоль/л.
18. Повышение (>3,5 ммоль/л) при:
19. Бактериальном менингите (до 10–20 ммоль/л).
20. Ишемии мозга (инсульт, гипоксия).
21. Метаболических нарушениях (митохондриальные заболевания).
22. Цитограмма (дифференцированный подсчёт клеток):
23. Нейтрофильный плеоцитоз (>50% нейтрофилов) — бактериальная инфекция, абсцесс, ранняя стадия вирусного менингита.
24. Лимфоцитарный плеоцитоз (>70% лимфоцитов) — вирусные инфекции, туберкулёз, аутоиммунные заболевания.
25. Эозинофильный плеоцитоз (>1% эозинофилов) — паразитарные инфекции (цистицеркоз), лекарственный менингит, аллергические реакции.
26. Макрофагальный плеоцитоз — субарахноидальное кровоизлияние (макрофаги с гемосидерином появляются через 48–72 часа), хронические воспалительные процессы.
27. Микробиологические тесты:
28. Окраска по Граму (результат через 1 час) — выявляет бактерии (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка).
29. Посев на питательные среды (результат через 3–7 дней) — идентификация возбудителя и чувствительность к антибиотикам.
30. ПЦР (результат через 4–6 часов) — диагностика вирусных инфекций (герпес, энтеровирусы), туберкулёза, боррелиоза.
31. Другие маркёры:
32. Олигоклональные иммуноглобулины (при рассеянном склерозе — в 90% случаев).
33. Альфа-фетопротеин и бета-ХГЧ (при герминогенных опухолях ЦНС).
34. Тау-белок и амилоид бета (при болезни Альцгеймера).

Когда результат — повод срочно к врачу

Немедленная консультация невролога или инфекциониста требуется при сочетании плеоцитоза с клиническими симптомами:

• Цитоз >10 клеток/мкл + хотя бы один из симптомов:
• Головная боль интенсивностью 7–10 баллов по шкале ВАШ, не купируемая анальгетиками.
• Рвота фонтаном (без тошноты), особенно утром.
• Лихорадка >38°C с ознобом или проливным потом.
• Ригидность затылочных мышц (симптом Кернига или Брудзинского).
• Спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации.
• Очаговые неврологические симптомы: гемипарез, афазия, атаксия, судороги.
• Сыпь геморрагического характера (петехии, экхимозы) — признак менингококцемии.
• Цитоз >100 клеток/мкл (независимо от симптомов):
• Госпитализация в реанимационное отделение в течение 2 часов.
• Эмпирическая антибиотикотерапия начинается до получения результатов посева (цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов + ванкомицин 1 г в/в каждые 12 часов).
• При подозрении на герпетический энцефалит добавляют ацикловир (дозу и длительность подбирает врач).
• Цитоз >1000 клеток/мкл:
• Экстренная госпитализация в нейрохирургическое отделение (риск вклинения мозга).
• Люмбальная пункция противопоказана при признаках внутричерепной гипертензии (отёк дисков зрительных нервов на глазном дне).
• Назначают дексаметазон для снижения отёка мозга; дозу и длительность подбирает врач.

При подозрении на бактериальный менингит антибиотики должны быть введены не позднее чем через 1 час после поступления в стационар — каждая задержка на 1 час увеличивает летальность на 10%.