Фолат, сыворотка

Анализ на фолат в сыворотке определяет концентрацию водорастворимой формы витамина B9 — фолиевой кислоты и её производных (включая 5-метилтетрагидрофолат, основную циркулирующую форму). В организме фолат выполняет ключевые функции:

• участвует в синтезе нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), обеспечивая нормальное деление клеток, особенно в тканях с высокой скоростью обновления, таких как костный мозг (эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз) и слизистая кишечника (полное обновление за 3–5 дней);
• необходим для превращения гомоцистеина в метионин: при дефиците фолата уровень гомоцистеина повышается на 30–50%, что увеличивает риск атеросклероза, инфаркта и инсульта в 1,5–2 раза;
• поддерживает образование эритроцитов: при его нехватке развивается мегалобластная анемия с характерными изменениями — средний объём эритроцитов (MCV) превышает 100 фл, а уровень гемоглобина снижается ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин;
• критически важен для развития нервной трубки плода: приём 400 мкг фолиевой кислоты в сутки до зачатия и в первом триместре снижает риск дефектов нервной трубки на 70%.

Фолат поступает с пищей: зелёные листовые овощи (шпинат — 194 мкг/100 г, салат ромэн — 136 мкг/100 г), бобовые (чечевица — 181 мкг/100 г), цитрусовые (апельсин — 30 мкг/100 г), печень (говяжья — 290 мкг/100 г) и яйца (44 мкг/яйцо). Всасывается в проксимальном отделе тонкого кишечника (двенадцатиперстная и тощая кишка), затем в печени превращается в активную форму — тетрагидрофолат. Период полувыведения фолата из организма составляет 100–120 дней, но из-за быстрого расходования запасы истощаются за 2–4 месяца при полном прекращении поступления.

Норма фолиевой кислоты в крови (фолат в сыворотке)

Референсные значения уровня фолиевой кислоты в крови зависят от лаборатории, но обычно используются следующие диапазоны:

Взрослые (мужчины и женщины): 3–20 нг/мл (6,8–45,3 нмоль/л). Уровень ниже 3 нг/мл указывает на дефицит, 3–6 нг/мл — на пограничное состояние, выше 20 нг/мл — на избыток.

• Дети:
• новорождённые (0–1 мес): 5–20 нг/мл;
• грудные (1–12 мес): 4–20 нг/мл;
• дети 1–18 лет: 3–20 нг/мл.
• Беременные: норма не отличается от взрослых (3–20 нг/мл), но потребность возрастает до 600 мкг/сутки. При планировании беременности рекомендуется поддерживать уровень фолата на верхней границе нормы (15–20 нг/мл).

У пожилых людей (старше 65 лет) нормальный уровень может быть ниже из-за снижения всасывания: 2,5–18 нг/мл.

Динамика уровня фолата при беременности

Во время беременности уровень фолата в сыворотке может снижаться из-за:

• Повышенного расхода: потребность в фолате увеличивается в 1,5–2 раза (с 400 до 600 мкг/сутки) из-за роста плода, плаценты и увеличения объёма крови. Без дополнительного приёма уровень фолата падает на 20–30% к концу первого триместра.
• Гемодилюции: разбавление крови за счёт увеличения её объёма на 40–50% к 28-й неделе беременности.
• Нарушения всасывания: у 10–15% беременных развивается мальабсорбция из-за изменения моторики кишечника или дефицита железа.

При этом физиологическое снижение фолата до 2,5–3 нг/мл не всегда требует коррекции, если нет клинических симптомов дефицита. Однако уровень ниже 2 нг/мл ассоциируется с повышенным риском преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы тела новорождённого.

Как правильно сдавать анализ на фолат

Анализ сдают утром натощак: после последнего приёма пищи должно пройти 8–12 часов. Пить воду можно. За 24 часа до исследования исключают алкоголь (снижает уровень фолата на 10–15%) и жирную пищу (замедляет всасывание). За 3–5 дней отменяют приём витаминных добавок с фолиевой кислотой (даже однократный приём 400 мкг повышает уровень на 30–50% в течение 24 часов) и препараты, искажающие результат:

• Снижают уровень фолата:
• метотрексат (на 50–70% через 4–6 часов после приёма);
• сульфасалазин (на 30–40% через 3 дня);
• триметоприм (на 20–30% через 5–7 дней);
• противосудорожные (фенитоин, карбамазепин — на 15–25%);
• оральные контрацептивы (на 10–15% при длительном приёме).
• Повышают уровень фолата:
• вальпроевая кислота (на 20–40%);
• антациды (гидроксид алюминия — на 10–15% при регулярном приёме);
• ингибиторы протонной помпы (омепразол — на 5–10% через 2 недели).

Курение снижает уровень фолата на 10–20% за счёт нарушения метаболизма в печени, а стресс (кортизол) — на 5–10%. Кровь берут из вены в пробирку с разделительным гелем (красная или жёлтая крышка). Результат готов через 1–2 рабочих дня, но при срочном анализе — через 4–6 часов. Повторный анализ имеет смысл сдавать не раньше чем через 2–3 недели после коррекции диеты или отмены лекарств, так как нормализация уровня занимает 14–21 день.

Повышенный уровень фолата: причины и что это значит

Значение выше 20 нг/мл встречается редко и обычно связано с:

• Избыточным приёмом фолиевой кислоты: приём 1000 мкг/сутки в течение 2 недель повышает уровень до 30–50 нг/мл, а 5000 мкг/сутки — до 100 нг/мл и выше. Встречается у людей, принимающих БАДы без контроля или употребляющих обогащённые продукты (мука, крупы — до 140 мкг/100 г).
• Дефицитом витамина B12: фолат накапливается в крови в форме 5-метилтетрагидрофолата, который не может превратиться в активную форму без B12 («фолатовая ловушка»). При этом уровень B12 ниже 200 пг/мл сопровождается повышением фолата на 15–30%.
• Гемолизом: разрушение эритроцитов (например, при гемолитической анемии или неправильном хранении пробы) высвобождает внутриклеточный фолат, повышая его уровень в сыворотке на 20–40%.
• Заболеваниями печени: при гепатите и циррозе нарушается метаболизм фолата, что может приводить к его накоплению. Уровень повышается на 10–25%.
• Миелопролиферативными заболеваниями: при истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии активность костного мозга увеличивает высвобождение фолата.

Повышенный фолат сам по себе не опасен, но может маскировать дефицит B12, который приводит к необратимым неврологическим нарушениям (периферическая нейропатия, деменция). Поэтому при уровне фолата выше 20 нг/мл обязательно проверяют:

• витамин B12 (норма 200–900 пг/мл);
• гомоцистеин (норма 5–15 мкмоль/л);
• метилмалоновую кислоту (норма 0,08–0,56 мкмоль/л).

Пониженный уровень фолата: почему это происходит

Значение ниже 3 нг/мл считается дефицитом, от 3 до 6 нг/мл — пограничным состоянием. Причины нехватки фолата:

• Недостаточное поступление с пищей:
• у 10–15% взрослых в развитых странах и до 50% в развивающихся;
• у алкоголиков уровень фолата падает до 1–2 нг/мл из-за плохого питания и нарушения метаболизма;
• у пожилых людей (старше 65 лет) дефицит встречается в 20–30% случаев из-за снижения аппетита и всасывания.
• Нарушение всасывания:
• целиакия (у 80–90% нелеченых пациентов уровень фолата ниже 3 нг/мл);
• болезнь Крона (у 50% пациентов с поражением тонкой кишки);
• резекция тонкой кишки (снижение всасывания на 50–70%);
• хроническая диарея (потеря фолата через кишечник).
• Повышенная потребность:
• беременность (потребность возрастает на 50%);
• лактация (на 25–30%);
• гемолитическая анемия (расход фолата увеличивается в 2–3 раза);
• злокачественные опухоли (особенно лейкозы и лимфомы — потребность возрастает на 30–50%).
• Приём лекарств:
• метотрексат (снижает уровень на 50–70% через 4–6 часов);
• сульфасалазин (на 30–40% через 3 дня);
• триметоприм (на 20–30% через 5–7 дней);
• противосудорожные (фенитоин, карбамазепин — на 15–25%);
• оральные контрацептивы (на 10–15% при длительном приёме).
• Алкоголизм: нарушает метаболизм фолата в печени (снижает активность фермента дигидрофолатредуктазы на 40–60%) и его всасывание в кишечнике (на 30–50%).

Симптомы дефицита развиваются постепенно:

• 1–3 месяца: слабость, утомляемость, бледность кожи и слизистых (уровень фолата 2–3 нг/мл);
• 3–6 месяцев: раздражительность, потеря аппетита, глоссит (воспаление языка), диарея (уровень ниже 2 нг/мл);
• 6+ месяцев: мегалобластная анемия (MCV >100 фл, гемоглобин <100 г/л), неврологические симптомы (парестезии, депрессия).

У беременных нехватка фолата повышает риск:

• дефектов нервной трубки у плода (анэнцефалия, расщепление позвоночника) в 2–5 раз;
• преэклампсии в 1,5 раза;
• преждевременных родов в 2 раза.

С какими анализами смотрят фолат и почему одного недостаточно

Фолат в сыворотке — не единственный показатель обеспеченности организма витамином B9. Для полной картины его интерпретируют вместе с другими анализами:

• Витамин B12 (кобаламин):
• норма: 200–900 пг/мл;
• дефицит B12 (<200 пг/мл) приводит к накоплению фолата («фолатовая ловушка»), а дефицит фолата может маскировать нехватку B12;
• оба витамина участвуют в метаболизме гомоцистеина и синтезе ДНК.
• Гомоцистеин:
• норма: 5–15 мкмоль/л;
• повышается при дефиците как фолата, так и B12;
• уровень выше 15 мкмоль/л указывает на высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.
• Общий анализ крови (ОАК):
• при дефиците фолата развивается макроцитарная анемия: MCV >100 фл, гемоглобин <120 г/л (женщины) или <130 г/л (мужчины);
• количество ретикулоцитов снижено (<0,5%).
• Ферритин и железо:
• норма ферритина: 10–200 мкг/л (женщины), 20–300 мкг/л (мужчины);
• норма железа: 10–30 мкмоль/л;
• исключают железодефицитную анемию, которая может сочетаться с дефицитом фолата (синдром «двойного дефицита»).
• Креатинин и печёночные ферменты (АЛТ, АСТ):
• норма креатинина: 44–110 мкмоль/л (мужчины), 44–97 мкмоль/л (женщины);
• норма АЛТ: до 40 Ед/л, АСТ: до 40 Ед/л;
• оценивают функцию почек и печени, влияющих на метаболизм фолата.
• Метилмалоновая кислота (ММК):
• норма: 0,08–0,56 мкмоль/л;
• повышается при дефиците B12, но не фолата — помогает дифференцировать причину повышенного гомоцистеина.
• Гомоцистеин в моче:
• норма: <10 мкмоль/л;
• повышается при дефиците фолата или B12, но менее подвержен влиянию диеты, чем гомоцистеин в крови.

Только комплексный анализ позволяет понять, вызвано ли отклонение дефицитом фолата, нехваткой B12, нарушением всасывания или другим заболеванием.

В каких единицах измеряют фолат и как его обозначают в бланке

Фолат в сыворотке измеряют в двух единицах:

• нг/мл (нанограммы на миллилитр): наиболее распространённая единица, референсные значения обычно приводятся в ней (3–20 нг/мл);
• нмоль/л (наномоли на литр): используется реже, для перевода нг/мл в нмоль/л умножают на 2,266 (например, 10 нг/мл = 22,66 нмоль/л).

В бланке анализа фолат может обозначаться как:

• Folate (англ.);
• Фолат или Витамин B9 (рус.);
• B9 (сокращённо);
• Folic acid (реже, так как это название синтетической формы).

Когда результат — повод срочно обратиться к врачу

Не откладывайте визит, если:

• уровень фолата ниже 2 нг/мл, особенно при симптомах анемии (слабость, головокружение, одышка, тахикардия) или неврологических нарушениях (парестезии, депрессия);
• фолат повышен (>20 нг/мл), а витамин B12 понижен (<200 пг/мл): это может указывать на скрытый дефицит B12 с риском необратимых неврологических последствий;
• результат не соответствует самочувствию: например, низкий фолат (<3 нг/мл) при нормальном гемоглобине (возможен ранний дефицит) или высокий фолат (>20 нг/мл) при высоком гомоцистеине (>15 мкмоль/л) (указывает на дефицит B12);
• планируется беременность или она уже наступила: дефицит фолата в первом триместре критически опасен для плода (риск дефектов нервной трубки возрастает в 2–5 раз);
• есть хронические заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона) или печени (гепатит, цирроз), влияющие на всасывание и метаболизм витаминов;
• принимаются лекарства, снижающие фолат (метотрексат, сульфасалазин, противосудорожные), и нет контроля уровня витамина.

Врач определит причину отклонения, назначит дополнительные обследования (например, тест на метилмалоновую кислоту, биопсию кишечника при подозрении на мальабсорбцию) и подберёт коррекцию:

• диета: увеличение потребления зелёных овощей, бобовых, печени (до 400 мкг/сутки);
• добавки: добавки фолиевой кислоты или её активной формы — дозу подбирает врач;
• лечение основного заболевания: например, безглютеновая диета при целиакии или отмена метотрексата.