Тестостерон свободный

Свободный тестостерон — это часть общего тестостерона, которая не связана с белками крови (ГСПГ и альбумином) и напрямую действует на клетки-мишени. Он составляет 1–4% от общего тестостерона, но именно эта фракция определяет ключевые андрогенные эффекты: развитие вторичных половых признаков, либидо, синтез белка в мышцах, распределение жировой ткани, плотность костей, настроение и когнитивные функции. У мужчин свободный тестостерон стимулирует сперматогенез, рост предстательной железы и голосовых связок. У женщин он влияет на работу яичников, регулирует менструальный цикл, поддерживает либидо и прочность костей. Дефицит у женщин может приводить к остеопорозу, а избыток — к гирсутизму и акне.

Что измеряют и как это работает в организме

В крови тестостерон циркулирует в трёх формах: связанный с глобулином (ГСПГ, 44–65%), связанный с альбумином (30–50%) и свободный (1–4%). Свободный тестостерон — биологически активная фракция, которая проникает в клетки через клеточные мембраны и связывается с андрогенными рецепторами. Измеряют его концентрацию в пикомолях на литр (пмоль/л) или в пг/мл (1 пг/мл ≈ 3,47 пмоль/л).

Синтез тестостерона идёт в клетках Лейдига (яички у мужчин) и тека-клетках (яичники у женщин), а также в коре надпочечников (у обоих полов). Регулирует его гипоталамо-гипофизарная ось: гипоталамус выделяет гонадолиберин (ГнРГ), который стимулирует гипофиз к секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ). ЛГ активирует синтез тестостерона в гонадах. Уровень свободного тестостерона зависит не только от скорости синтеза, но и от концентрации ГСПГ: при повышении ГСПГ доля свободного тестостерона снижается, даже если общий тестостерон в норме. На ГСПГ влияют эстрогены (повышают), инсулин (снижает), тиреоидные гормоны (повышают при гипертиреозе), ожирение (снижает) и возраст (повышается после 50 лет).

Как правильно сдавать анализ

Кровь для анализа берут из локтевой вены. Оптимальное время забора — с 7:00 до 10:00 утра, когда уровень тестостерона достигает суточного максимума (пик секреции приходится на 6–8 часов утра). Вечерний уровень может быть ниже на 20–30%, что искажает интерпретацию результата.

• Натощак или нет? Рекомендуется сдавать натощак, но жёсткого требования нет. Главное — исключить жирную пищу за 8–12 часов до анализа, так как она повышает уровень триглицеридов, которые могут мешать иммунохимическому определению тестостерона. Вода разрешена.
• Время суток. Если анализ сдаётся не утром, результат корректируют с учётом суточного ритма: вечерний уровень умножают на коэффициент 1,3–1,5 для приближения к утреннему.
• Физическая нагрузка. Интенсивные тренировки (особенно силовые) за 24 часа до анализа повышают уровень свободного тестостерона на 10–20%. Лёгкая зарядка или ходьба не влияют. После марафона или тяжёлой силовой сессии уровень может быть повышен на 30–50% в течение 48 часов.
• Алкоголь. Этанол подавляет синтез тестостерона в яичках и повышает активность ароматазы, превращающей тестостерон в эстрадиол. За 48 часов до анализа алкоголь исключают: даже 50 г этанола снижают уровень на 10–15% на срок до 3 суток.
• Курение. Никотин временно повышает уровень кортизола и адреналина, что может исказить результат. Последнюю сигарету выкуривают не позднее чем за 1 час до забора крови.
• Лекарства и добавки. Препараты, влияющие на результат:
• Повышают уровень:
• Анаболические стероиды (тестостерона пропионат, нандролон) — в 2–10 раз.
• Барбитураты (фенобарбитал) — на 30–50% за счёт индукции ферментов печени.
• Кломифен — на 40–60% у мужчин за счёт стимуляции ЛГ.
• Антиконвульсанты (карбамазепин, фенитоин) — на 20–40%.
• Даназол — в 2–3 раза у женщин.
• Гонадотропины (ХГЧ) — в 1,5–2 раза.
• Снижают уровень:
• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) — на 30–60% за счёт подавления ЛГ.
• Опиаты (морфин, трамадол, метадон) — на 40–70% за счёт угнетения гипоталамо-гипофизарной оси.
• Антиандрогены (спиронолактон, финастерид, ципротерон) — на 50–80%.
• Эстрогены и оральные контрацептивы (особенно с этинилэстрадиолом) — на 20–40% у женщин.
• Антидепрессанты (СИОЗС, трициклики) — на 15–30%.
• Кетоконазол — на 50–70% за счёт блокады синтеза стероидов.
• Стресс. Хронический стресс повышает кортизол, который подавляет секрецию ЛГ и тестостерона. Уровень может снижаться на 10–30% при длительном стрессе (более 2 недель). Острый стресс (например, перед анализом) временно повышает тестостерон на 10–15%.
• Инфекции и воспаления. Острые состояния (грипп, пневмония, обострение хронических заболеваний) снижают уровень на 20–50% за счёт повышения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), которые подавляют синтез тестостерона. После выздоровления уровень восстанавливается через 2–4 недели.
• Сон. Недостаток сна (менее 6 часов в сутки) снижает уровень на 10–15%. Сон должен быть не менее 7–8 часов за 3 суток до анализа.

Результат готов через 1–3 рабочих дня в зависимости от лаборатории. Пересдавать анализ рекомендуется через 2–4 недели, если:

• Результат пограничный (например, 160 пмоль/л у мужчины 30 лет).
• Есть подозрение на временное искажение (стресс, инфекция, приём лекарств).
• Требуется оценка динамики после лечения (например, при гипогонадизме или СПКЯ).

Нормы свободного тестостерона по полу и возрасту

Нормы зависят от лаборатории и метода определения (иммуноанализ, масс-спектрометрия). Общепринятые референсные интервалы приведены для иммунохимического анализа:

Мужчины

• 18–30 лет: 200–540 пмоль/л.
• 31–50 лет: 170–500 пмоль/л.
• Старше 50 лет: 120–400 пмоль/л.
• После 60 лет уровень снижается на 1–2% в год.
• После 70 лет норма — 80–350 пмоль/л.
• Критические значения:
• Ниже 100 пмоль/л — гипогонадизм (требуется обследование).
• Выше 600 пмоль/л — гиперандрогения (исключают опухоли, СПКЯ, приём анаболиков).

Женщины

• 18–30 лет: 12–45 пмоль/л.
• 31–50 лет: 10–40 пмоль/л.
• Старше 50 лет: 8–35 пмоль/л.
• После менопаузы уровень снижается на 15–20%.
• Беременность:
• 1 триместр: 8–30 пмоль/л.
• 2 триместр: 10–40 пмоль/л.
• 3 триместр: 15–50 пмоль/л. Повышение связано с ростом ГСПГ (синтезируется печенью под действием эстрогенов) и плацентарной продукцией андрогенов. Уровень может превышать норму в 1,5–2 раза, но не должен быть выше 70 пмоль/л.
• Критические значения:
• Ниже 5 пмоль/л — дефицит (исключают гипоталамо-гипофизарную недостаточность, ранний климакс).
• Выше 70 пмоль/л — гиперандрогения (исключают СПКЯ, опухоли, врождённую гиперплазию надпочечников).

Дети

• Мальчики:
• До 1 года: 1–20 пмоль/л (в первые дни жизни до 100 пмоль/л из-за материнских гормонов).
• 1–10 лет: 1–10 пмоль/л.
• Пубертат (10–18 лет): 5–100 пмоль/л (постепенное повышение).
• Девочки:
• До 1 года: 1–10 пмоль/л.
• 1–10 лет: 1–5 пмоль/л.
• Пубертат (10–18 лет): 5–20 пмоль/л.
• Критические значения у детей:
• У мальчиков выше 30 пмоль/л до 10 лет — преждевременное половое развитие (исключают опухоли надпочечников или гонад).
• У девочек выше 20 пмоль/л до 10 лет — вирилизация (исключают врождённую гиперплазию надпочечников).

Что значит повышенный уровень

Повышение свободного тестостерона встречается реже, чем снижение, но имеет выраженные клинические проявления:

• У мужчин: агрессивность, повышенная потливость, жирная кожа, акне, усиленный рост волос на теле, облысение по мужскому типу, увеличение мышечной массы, гипертрофия простаты.
• У женщин: гирсутизм (рост волос на лице, груди, спине), акне, огрубение голоса, алопеция по мужскому типу, нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), атрофия молочных желёз, увеличение клитора.

У мужчин

• Гиперандрогения. Уровень выше 550 пмоль/л. Причины:
• Физиологическая: у спортсменов, принимающих анаболические стероиды (уровень может достигать 1000–2000 пмоль/л).
• Патологическая:
• Опухоли яичек (лейдигомы, семиномы) — уровень повышен в 2–5 раз, часто сопровождается болями в мошонке.
• Опухоли надпочечников (андростеромы) — уровень может превышать норму в 5–10 раз, часто сочетается с повышением ДГЭА-С (>1000 мкг/дл).
• Синдром резистентности к инсулину (метаболический синдром, диабет 2 типа) — уровень повышен на 30–50%, часто сочетается с ожирением (ИМТ >30) и гипергликемией.
• Врождённая гиперплазия надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы) — уровень может быть в 3–10 раз выше нормы, проявляется в детстве или подростковом возрасте.
• Гипертиреоз — ускоряет метаболизм ГСПГ, освобождая больше свободного тестостерона (уровень повышен на 20–40%).
• Приём лекарств: анаболические стероиды (повышение на 50–200%), кломифен (на 40–60%), барбитураты (на 30–50%).

У женщин

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Самая частая причина (70% случаев). Уровень выше 50 пмоль/л, часто в сочетании с:
• Повышенным ЛГ (>10 МЕ/л) и отношением ЛГ/ФСГ >2.
• Инсулинорезистентностью (глюкоза натощак >5,5 ммоль/л, инсулин >15 мкЕд/мл).
• УЗИ-признаками (кисты в яичниках, увеличение объёма яичников >10 см³).
• Опухоли яичников или надпочечников. Уровень превышает норму в 5–10 раз (часто >200 пмоль/л). Симптомы:
• Быстрое развитие вирилизации (за 3–6 месяцев).
• Боли внизу живота или пояснице.
• Повышение ДГЭА-С (>700 мкг/дл) при надпочечниковых опухолях.
• Врождённая гиперплазия надпочечников. Дефицит 21-гидроксилазы (90% случаев) или 11β-гидроксилазы. Уровень свободного тестостерона повышен в 3–5 раз, часто с рождения или раннего детства.
• Гиперпролактинемия. Пролактин >1000 мЕд/л снижает синтез ГСПГ, увеличивая долю свободного тестостерона на 20–40%.
• Приём лекарств:
• Оральные контрацептивы с андрогенным эффектом (норгестимат, левоноргестрел) — повышение на 20–40%.
• Даназол — в 2–3 раза.
• Анаболические стероиды — в 5–10 раз.

Что значит пониженный уровень

Снижение свободного тестостерона проявляется:

• У мужчин: снижение либидо, эректильная дисфункция, уменьшение мышечной массы, увеличение жировой ткани (особенно висцеральной), остеопороз, депрессия, утомляемость, снижение когнитивных функций.
• У женщин: снижение либидо, сухость влагалища, нарушения менструального цикла, остеопения, депрессия, увеличение жировой ткани.

У мужчин

• Возрастное снижение (андропауза). После 40 лет уровень падает на 1–2% в год. К 70 годам у 30% мужчин развивается гипогонадизм (уровень <120 пмоль/л).
• Гипогонадизм. Первичный (поражение яичек) или вторичный (поражение гипофиза/гипоталамуса). Причины:
• Первичный:
• Крипторхизм (неопущение яичек) — уровень снижен на 30–50%.
• Орхит (воспаление яичек) — после паротита уровень может упасть на 50–70%.
• Травмы или операции на яичках.
• Химиотерапия или лучевая терапия (снижение на 60–90%).
• Генетические нарушения: синдром Клайнфельтера (XXY) — уровень <50 пмоль/л.
• Вторичный:
• Опухоли гипофиза (пролактиномы, аденомы) — уровень <100 пмоль/л.
• Травмы или инсульты гипоталамо-гипофизарной области.
• Синдром Кальмана (врождённое отсутствие ГнРГ) — уровень <50 пмоль/л.
• Ожирение. Жировая ткань содержит ароматазу, превращающую тестостерон в эстрадиол. При ИМТ >30 уровень снижен на 30–50%. Висцеральное ожирение (окружность талии >102 см) ассоциировано с ещё большим снижением (до 60%).
• Хронические заболевания:
• Сахарный диабет 2 типа — снижение на 20–40%.
• Цирроз печени — снижение на 30–50% из-за нарушения синтеза ГСПГ.
• Хроническая почечная недостаточность — снижение на 40–60%.
• ХОБЛ, сердечная недостаточность — снижение на 20–30%.
• Стресс и депрессия. Хронический стресс повышает кортизол, который подавляет секрецию ЛГ и тестостерона. Уровень может снижаться на 10–30% при длительности стресса более 2 недель.
• Лекарства:
• Глюкокортикоиды (преднизолон >7,5 мг/сут) — снижение на 30–60%.
• Опиаты (морфин, метадон) — снижение на 40–70%.
• Антиандрогены (спиронолактон, финастерид) — снижение на 50–80%.
• Антидепрессанты (СИОЗС) — снижение на 15–30%.
• Кетоконазол — снижение на 50–70%.

У женщин

• Менопауза. Уровень падает на 15–20% после прекращения менструаций. При преждевременной менопаузе (до 40 лет) уровень может быть <5 пмоль/л.
• Гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Причины:
• Опухоли гипофиза (пролактиномы, краниофарингиомы).
• Травмы или инсульты.
• Лучевая терапия головы.
• Синдром Шихана (послеродовой некроз гипофиза).
• Синдром истощения яичников. Ранний климакс до 40 лет. Уровень свободного тестостерона <5 пмоль/л, ФСГ >40 МЕ/л.
• Хронический стресс и расстройства пищевого поведения:
• Анорексия (ИМТ <17,5) — снижение на 50–70%.
• Булимия — снижение на 30–50%.
• Лекарства:
• Оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом (дроспиренон, ципротерон) — снижение на 20–40%.
• Глюкокортикоиды — снижение на 30–50%.
• Опиаты — снижение на 40–60%.

С какими показателями смотрят вместе

Свободный тестостерон редко оценивают изолированно. Для комплексной оценки гормонального статуса назначают:

• Общий тестостерон. Норма у мужчин: 10–35 нмоль/л, у женщин: 0,5–2,5 нмоль/л. Если общий тестостерон в норме, а свободный низкий — проблема в повышенном ГСПГ (например, при гипертиреозе или приёме эстрогенов). Если оба показателя низкие — гипогонадизм.
• ГСПГ. Норма у мужчин: 13–71 нмоль/л, у женщин: 18–114 нмоль/л. Высокий ГСПГ снижает долю свободного тестостерона (например, при гипертиреозе, беременности, приёме эстрогенов). Низкий ГСПГ повышает долю свободного тестостерона (например, при ожирении, гипотиреозе, инсулинорезистентности).
• ЛГ и ФСГ. Нормы:
• ЛГ: мужчины — 1,5–9,3 МЕ/л, женщины — 1,9–12,5 МЕ/л (фолликулярная фаза), 8,7–76,3 МЕ/л (овуляция).
• ФСГ: мужчины — 1,4–18,1 МЕ/л, женщины — 2,5–10,2 МЕ/л (фолликулярная фаза), 3,4–33,4 МЕ/л (овуляция).
• Интерпретация:
• Высокий ЛГ + низкий тестостерон — первичный гипогонадизм (проблема в яичках/яичниках).
• Низкий ЛГ и ФСГ + низкий тестостерон — вторичный гипогонадизм (проблема в гипофизе/гипоталамусе).
• Высокий ЛГ + высокий тестостерон — резистентность к андрогенам или опухоли.
• Эстрадиол. Норма:
• Мужчины: 40–160 пмоль/л.
• Женщины: 70–1500 пмоль/л (фолликулярная фаза), 200–3000 пмоль/л (овуляция).
• Интерпретация:
• У мужчин высокий эстрадиол (>200 пмоль/л) подавляет синтез тестостерона.
• У женщин дисбаланс эстрадиола и тестостерона влияет на менструальный цикл (например, при СПКЯ).
• Пролактин. Норма: мужчины — 53–360 мЕд/л, женщины — 40–530 мЕд/л. Высокий пролактин (>1000 мЕд/л) подавляет секрецию гонадотропинов, снижая тестостерон.
• ДГЭА-С и андростендион. Маркеры надпочечниковой продукции андрогенов. Нормы:
• ДГЭА-С: мужчины — 2,0–10,0 мкмоль/л, женщины — 1,3–9,0 мкмоль/л.
• Андростендион: мужчины — 0,6–3,1 нг/мл, женщины — 0,3–3,3 нг/мл.
• Интерпретация:
• Повышение ДГЭА-С (>10 мкмоль/л) и андростендиона (>4 нг/мл) — опухоли надпочечников или врождённая гиперплазия.
• Повышение только андростендиона — опухоли яичников.
• Инсулин и глюкоза. Инсулинорезистентность часто сочетается с:
• Повышенным тестостероном у женщин (СПКЯ).
• Пониженным тестостероном у мужчин (ожирение).
• Норма глюкозы натощак: 3,3–5,5 ммоль/л.
• Норма инсулина натощак: 2,6–24,9 мкЕд/мл.
• Индекс HOMA-IR (инсулинорезистентность) = (глюкоза × инсулин) / 22,5. Значение >2,7 — инсулинорезистентность.
• Кортизол. Норма утром: 138–635 нмоль/л. Хронически высокий кортизол подавляет синтез тестостерона.
• Тиреоидные гормоны (ТТГ, Т4 свободный). Гипертиреоз повышает ГСПГ, снижая свободный тестостерон. Гипотиреоз снижает ГСПГ, повышая свободный тестостерон.

Когда результат — повод не откладывать визит к врачу

К врачу нужно обратиться в следующих случаях:

• У мужчин:
• Уровень свободного тестостерона <100 пмоль/л (особенно при симптомах гипогонадизма).
• Уровень >600 пмоль/л (особенно при подозрении на опухоли или приёме анаболиков).
• Резкое падение уровня на 50% за 3–6 месяцев.
• Сочетание с повышенным эстрадиолом (>200 пмоль/л) или пролактином (>1000 мЕд/л).
• У женщин:
• Уровень <5 пмоль/л (особенно при аменорее или симптомах дефицита).
• Уровень >70 пмоль/л (особенно при вирилизации, гирсутизме, акне).
• Сочетание с повышенным ЛГ (>15 МЕ/л) и инсулинорезистентностью (HOMA-IR >2,7) — СПКЯ.
• Сочетание с повышенным ДГЭА-С (>10 мкмоль/л) — опухоли надпочечников.
• У детей:
• У мальчиков уровень >30 пмоль/л до 10 лет — преждевременное половое развитие.
• У девочек уровень >20 пмоль/л до 10 лет — вирилизация (исключают врождённую гиперплазию надпочечников).
• При планировании беременности:
• У женщин с СПКЯ или аменореей (уровень тестостерона может влиять на овуляцию).
• У мужчин с бесплодием (уровень <120 пмоль/л ассоциирован с олигоспермией).

Врач назначит дополнительные обследования:

• УЗИ органов малого таза (у женщин) или мошонки (у мужчин).
• МРТ гипофиза (при подозрении на опухоли).
• Анализы на ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ДГЭА-С, инсулин, глюкозу.
• Генетические тесты (при подозрении на синдром Клайнфельтера или врождённую гиперплазию надпочечников).

Лечение зависит от причины:

• При гипогонадизме — заместительная терапия тестостероном (гель, инъекции).
• При СПКЯ — метформин, антиандрогены (спиронолактон), оральные контрацептивы.
• При опухолях — хирургическое удаление или химиотерапия.
• При ожирении — снижение веса (даже на 5–10% повышает тестостерон на 20–30%).