Отношение свободного ПСА к общему

Что измеряют и как это работает в организме

Простатический специфический антиген (ПСА) — белок, который вырабатывают клетки предстательной железы. В крови он циркулирует в двух формах: свободной (несвязанной) и связанной с белками-ингибиторами (альфа-1-антихимотрипсином, альфа-2-макроглобулином). Общий ПСА — это сумма обеих форм. Отношение свободного ПСА к общему рассчитывают как процент свободной фракции от общего ПСА: (свободный ПСА / общий ПСА) × 100%.

У здоровых мужчин 70–90% ПСА находится в связанной форме, а свободной — 10–30%. При раке простаты клетки вырабатывают ПСА с изменённой структурой, который активнее связывается с ингибиторами, поэтому доля свободного ПСА снижается до 5–15%. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденоме) свободного ПСА становится больше — 25–50%, так как опухоль продуцирует больше несвязанного антигена.

Показатель используют для дифференциальной диагностики при повышенном общем ПСА (выше 4 нг/мл). Если отношение свободного ПСА к общему ниже 10%, вероятность рака простаты достигает 56%, при значении 10–15% — 28%, при 15–20% — 20%, а при 20–25% — 16%. При отношении выше 25% риск злокачественного процесса снижается до 8–10%. У пациентов с общим ПСА в диапазоне 4–10 нг/мл и отношением свободного ПСА к общему менее 10% риск рака составляет 40–50%, а при отношении 10–15% — 20–25%.

Какая норма отношения свободного ПСА к общему у женщин, мужчин и детей

У мужчин норма отношения свободного ПСА к общему зависит от возраста и общего уровня ПСА:

• Мужчины до 40 лет: 15–25% (при общем ПСА до 2,0 нг/мл).
• Мужчины 40–49 лет: 15–25% (при общем ПСА до 2,5 нг/мл).
• Мужчины 50–59 лет: 15–25% (при общем ПСА до 3,5 нг/мл).
• Мужчины 60–69 лет: 15–25% (при общем ПСА до 4,5 нг/мл).
• Мужчины старше 70 лет: 15–30% (при общем ПСА до 6,5 нг/мл).

У мужчин с общим ПСА в пределах нормы, но отношением свободного ПСА к общему ниже 15% рекомендуется повторный анализ через 3–6 месяцев. Если показатель остаётся стабильно низким, назначают дополнительные обследования.

У женщин ПСА в норме не определяется или содержится в следовых количествах (менее 0,01 нг/мл), поэтому отношение свободного ПСА к общему не имеет диагностического значения. У детей до 18 лет ПСА также отсутствует в крови или выявляется в минимальных концентрациях (до 0,01 нг/мл). У мальчиков до полового созревания (до 12–14 лет) ПСА не обнаруживается даже в минимальных количествах.

Меняется ли отношение свободного ПСА к общему при беременности

У беременных женщин ПСА в крови не синтезируется, так как его выработка специфична для предстательной железы. Однако в редких случаях при патологиях плаценты (например, при трофобластической болезни) или опухолях яичников (особенно при муцинозной цистаденокарциноме) может наблюдаться незначительное повышение общего ПСА (до 0,03–0,05 нг/мл). При этом отношение свободного ПСА к общему не оценивают из-за крайне низкой концентрации маркера и отсутствия диагностической значимости.

У женщин с эндометриозом или миомой матки ПСА не повышается, поэтому анализ не проводят. В послеродовом периоде (первые 6 недель) ПСА также не определяется, если нет патологии простаты у партнёра, так как антиген не проникает через гематомолочный барьер.

Как правильно сдавать анализ на отношение свободного ПСА к общему

Кровь на отношение свободного ПСА к общему берут из вены утром, строго натощак: за 8–12 часов до забора нельзя есть, пить можно только воду. За 48 часов до анализа исключают алкоголь, жирную пищу, интенсивные физические нагрузки (бег, тяжёлая атлетика, велоспорт), секс и массаж простаты. Эти факторы могут исказить результат, повысив общий ПСА на 10–50% или снизив свободную фракцию на 5–15%. Курение не влияет на уровень ПСА, но рекомендуется воздержаться от него за 2 часа до забора крови.

Лекарства, влияющие на уровень ПСА:

• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) снижают общий ПСА на 40–50% через 3–6 месяцев приёма, но не влияют на свободную фракцию, поэтому отношение искусственно завышается на 20–30%. После отмены препарата уровень ПСА восстанавливается через 3–6 месяцев.
• Антиандрогены (бикалутамид, флутамид) снижают общий ПСА на 30–60% через 1–3 месяца терапии. При длительном приёме (более 6 месяцев) отношение свободного ПСА к общему может повышаться на 10–20%.
• Гормональные препараты (тестостерон, анаболические стероиды) повышают общий ПСА на 20–40% через 2–4 недели приёма. После отмены уровень нормализуется через 4–8 недель.
• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак) могут временно снижать общий ПСА на 10–20% при длительном применении (более 2 недель). Эффект исчезает через 1–2 недели после отмены.
• Антибиотики (ципрофлоксацин, левофлоксацин) не влияют на уровень ПСА, но при лечении простатита могут временно повышать общий ПСА на 20–30% из-за разрушения клеток простаты. Нормализация происходит через 4–6 недель после окончания терапии.
• Препараты для лечения эректильной дисфункции (силденафил, тадалафил) не влияют на ПСА.

После инструментальных вмешательств на простате анализ сдают не раньше, чем через:

• 4–6 недель после биопсии простаты (ПСА может быть повышен в 2–10 раз, отношение свободного ПСА к общему снижается на 5–15%).
• 6–8 недель после трансуретральной резекции простаты (ТУРП). При неполном удалении ткани простаты ПСА может оставаться повышенным (до 2–4 нг/мл), а отношение свободного ПСА к общему — в пределах 15–25%.
• 3 месяца после радикальной простатэктомии. Если ПСА не снижается до 0,2 нг/мл и ниже, это указывает на рецидив. При рецидиве отношение свободного ПСА к общему обычно ниже 10%.
• 2 недели после трансректального УЗИ простаты (незначительное повышение общего ПСА на 5–10%).
• 1 месяц после пальцевого ректального исследования (не влияет на ПСА, но может временно повышать его на 0,1–0,3 нг/мл).

Результат анализа готов через 1–2 рабочих дня, в экстренных случаях — через 4–6 часов. При получении пограничных значений (отношение 10–15%) рекомендуется повторный анализ через 4–6 недель. Если отношение остаётся стабильно низким, назначают мультипараметрическую МРТ простаты.

Что значит повышенное отношение свободного ПСА к общему

Повышенным считают отношение свободного ПСА к общему выше 25%. Основные причины:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома): отношение достигает 30–50%, особенно при объёме простаты более 40 см³. У пациентов с аденомой и отношением выше 30% риск рака простаты составляет менее 5%.
• Острый простатит: отношение повышается до 30–50% из-за воспалительного отёка и разрушения клеток простаты, высвобождающего свободный ПСА. Через 4–6 недель после лечения антибиотиками (например, фторхинолонами) показатель нормализуется. Если отношение остаётся высоким через 3 месяца, исключают хронический простатит или абсцесс.
• Хронический простатит: отношение составляет 25–35%, при длительном течении (более 1 года) может оставаться стабильно высоким. У пациентов с хроническим простатитом и отношением выше 25% риск рака простаты не превышает 10%.
• Возрастные изменения: у мужчин старше 60 лет отношение свободного ПСА к общему может быть выше 25% из-за естественного увеличения простаты и снижения синтеза белков-ингибиторов. У мужчин старше 70 лет с отношением 25–30% и общим ПСА до 6,5 нг/мл риск рака составляет 5–8%.
• Приём ингибиторов 5-альфа-редуктазы: отношение завышается на 20–30% из-за снижения общего ПСА. После отмены препарата показатель нормализуется через 3–6 месяцев.
• Редкие формы рака простаты: нейроэндокринные опухоли или муцинозная аденокарцинома могут давать отношение выше 25%, но это встречается менее чем в 1% случаев. При подозрении на такие формы рака проводят иммуногистохимическое исследование биоптата (маркеры хромогранин А, синаптофизин).

Если отношение выше 25%, но общий ПСА в норме (до 4 нг/мл), дополнительные обследования (УЗИ простаты, МРТ) проводят только при наличии симптомов или факторов риска. При отсутствии жалоб рекомендуется контрольный анализ через 6–12 месяцев.

Что значит пониженное отношение свободного ПСА к общему

Пониженным считают отношение свободного ПСА к общему ниже 15%. Основные причины:

• Рак предстательной железы: при локализованном раке отношение обычно 5–15%, при метастатическом — менее 7%. Вероятность рака при отношении:
• Менее 7% — 80–90% (при общем ПСА выше 4 нг/мл — до 95%).
• 7–10% — 50–60%.
• 10–15% — 25–30%. У пациентов с отношением менее 7% и общим ПСА 2,5–4 нг/мл риск рака составляет 30–40%.
• Тяжёлый простатит с абсцессом или некрозом: отношение может снижаться до 10–12% из-за массивного разрушения ткани простаты и высвобождения связанного ПСА. При этом общий ПСА повышается до 10–50 нг/мл. После лечения антибиотиками и дренирования абсцесса отношение нормализуется через 6–8 недель.
• Метастатический рак простаты: отношение часто ниже 5%, особенно при поражении костей (остеобластические метастазы) или лимфоузлов. При метастазах в кости общий ПСА может превышать 100 нг/мл, а отношение свободного ПСА к общему — быть менее 3%.
• Редкие формы рака: мелкоклеточный или саркоматоидный рак простаты могут давать отношение менее 5%. Эти формы агрессивны и часто диагностируются на поздних стадиях. При подозрении проводят биопсию с иммуногистохимией (маркеры CD56, TTF-1 для мелкоклеточного рака).

Если отношение ниже 10%, а общий ПСА выше 4 нг/мл, показана мультипараметрическая МРТ простаты и прицельная биопсия под контролем УЗИ или МРТ. Биопсию проводят даже при нормальном общем ПСА (если он выше 2,5 нг/мл), если отношение менее 7%. При отношении менее 5% и общем ПСА выше 10 нг/мл биопсия обязательна, даже если МРТ не выявила подозрительных очагов (PI-RADS 1–2).

Пациентам с отношением 10–15% и общим ПСА 4–10 нг/мл рекомендуется повторный анализ через 3 месяца. Если отношение остаётся низким, назначают МРТ и биопсию.

С какими показателями смотрят вместе и почему

Отношение свободного ПСА к общему оценивают только в комплексе с другими параметрами:

• Общий ПСА:
• До 2,5 нг/мл — низкий риск рака (менее 1%), даже при низком отношении.
• 2,5–4 нг/мл — пограничный уровень: при отношении менее 15% риск рака 10–20%.
• 4–10 нг/мл — "серая зона": требуется оценка отношения и других маркеров. При отношении менее 10% риск рака 40–50%, при 10–15% — 20–25%.
• Выше 10 нг/мл — высокий риск рака (50–70%), независимо от отношения.
• Скорость прироста общего ПСА:
• Более 0,35 нг/мл в год у мужчин до 60 лет — повод для дополнительного обследования.
• Более 0,75 нг/мл в год у мужчин старше 60 лет — повод для биопсии даже при нормальном отношении.
• Более 2 нг/мл в год — высокий риск агрессивного рака (вероятность 70–80%).
• Плотность ПСА (отношение общего ПСА к объёму простаты по УЗИ):
• Менее 0,10 нг/мл на см³ — низкий риск рака (менее 5%).
• 0,10–0,15 нг/мл на см³ — умеренный риск (10–20%).
• Более 0,15 нг/мл на см³ — высокий риск (30–50%). При плотности выше 0,2 нг/мл на см³ риск рака достигает 50–70%.
• Возрастные нормы общего ПСА:
• 40–49 лет: до 2,5 нг/мл (при отношении менее 15% — риск рака 5–10%).
• 50–59 лет: до 3,5 нг/мл (при отношении менее 15% — риск рака 15–20%).
• 60–69 лет: до 4,5 нг/мл (при отношении менее 15% — риск рака 25–30%).
• 70 лет и старше: до 6,5 нг/мл (при отношении менее 15% — риск рака 10–20%).
• Индекс здоровья простаты (PHI) — комбинированный показатель, включающий общий ПСА, свободный ПСА и [-2]proPSA. Рассчитывается по формуле: PHI = ([-2]proPSA / свободный ПСА) × √общий ПСА.
• PHI менее 25 — низкий риск рака (менее 10%).
• PHI 25–35 — умеренный риск (10–20%).
• PHI 35–55 — высокий риск (30–50%).
• PHI выше 55 — очень высокий риск (более 50%).
• 4Kscore — тест, включающий общий ПСА, свободный ПСА, интактный ПСА и калликреин-2. При значении выше 7,5% риск агрессивного рака простаты составляет 40–60%.

Когда результат — повод немедленно обратиться к врачу

Запишитесь на приём к урологу в течение 1–2 недель, если:

• Отношение свободного ПСА к общему ниже 10%, особенно при общем ПСА выше 2,5 нг/мл. При отношении менее 7% и общем ПСА выше 4 нг/мл — обратитесь в течение 3–5 дней.
• Общий ПСА растёт более чем на 0,75 нг/мл в год (даже при нормальном отношении). При скорости прироста более 2 нг/мл в год — немедленная консультация.
• Плотность ПСА выше 0,15 нг/мл на см³ при объёме простаты более 30 см³. При плотности выше 0,2 нг/мл на см³ — срочное обследование.
• Появились симптомы: затруднённое мочеиспускание (слабая струя, частые позывы ночью — более 2 раз), кровь в моче или сперме (гематурия, гемоспермия), боли в промежности, пояснице или костях (особенно в тазу, позвоночнике).
• Есть факторы риска: возраст старше 50 лет, семейная история рака простаты (особенно у родственников первой линии до 65 лет), афроамериканское происхождение, мутации генов BRCA1/BRCA2.

Врач проведёт пальцевое ректальное исследование, назначит УЗИ простаты с определением объёма и при необходимости мультипараметрическую МРТ (протокол PI-RADS v2.1). Биопсию рекомендуют при:

• Отношении свободного ПСА к общему менее 10% (даже при общем ПСА 2,5–4 нг/мл).
• Общем ПСА выше 10 нг/мл.
• Плотности ПСА выше 0,2 нг/мл на см³.
• Скорости прироста ПСА более 0,75 нг/мл в год.
• Подозрительных изменениях на МРТ (PI-RADS 4–5). При PI-RADS 3 и отношении менее 15% биопсию также рекомендуют.

Пациентам с отношением 10–15% и общим ПСА 4–10 нг/мл без других факторов риска рекомендуется повторный анализ через 3 месяца. Если показатели не изменились, проводят МРТ и решают вопрос о биопсии.