Гликированный гемоглобин

Гликированный гемоглобин (HbA1c) показывает, сколько глюкозы связалось с гемоглобином эритроцитов за последние 2–3 месяца. Чем выше уровень сахара в крови, тем больше гемоглобина становится «засахаренным». Анализ нужен, чтобы оценить риск диабета или проверить эффективность контроля уже существующего диабета. В отличие от разового измерения глюкозы, HbA1c даёт картину за длительный срок и не зависит от приёма пищи или времени суток. Показатель отражает средний уровень глюкозы за 60–90 дней, так как именно столько живут эритроциты. При этом 50% значения HbA1c формируется за последний месяц перед анализом, 25% — за предыдущий месяц и ещё 25% — за два месяца до этого.

Что измеряет анализ и как это работает в организме

Гемоглобин — белок в эритроцитах, который переносит кислород. Когда глюкоза в крови повышена, она необратимо связывается с гемоглобином, образуя гликированный гемоглобин. Этот процесс называется гликированием и идёт постоянно, но скорость зависит от концентрации глюкозы. Эритроциты живут около 120 дней, поэтому HbA1c отражает средний уровень сахара именно за этот период. Чем дольше и сильнее повышен сахар, тем выше будет HbA1c. Например, при уровне глюкозы 6 ммоль/л в течение 3 месяцев HbA1c составит примерно 5,4%, а при уровне 10 ммоль/л — около 8,6%.

Гликирование гемоглобина — часть естественного обмена веществ, но при диабете оно ускоряется. Сам по себе HbA1c не влияет на работу гемоглобина, но служит маркером хронической гипергликемии. Чем выше показатель, тем больше риск осложнений диабета: поражения сосудов, почек, глаз и нервов. При этом HbA1c не показывает кратковременные скачки сахара, например, после еды или при стрессе. Например, если у пациента сахар поднимается до 15 ммоль/л после еды, но быстро снижается, HbA1c может оставаться в пределах 6,5–7%.

Нормы гликированного гемоглобина

Нормы HbA1c зависят от возраста, пола и наличия диабета. У здоровых людей без диабета целевой уровень — ниже 5,7% (39 ммоль/моль). У женщин и мужчин нормы одинаковые, но у детей до 6 лет норма может быть чуть ниже — до 5,3% (34 ммоль/моль), так как у них чаще встречаются физиологические колебания уровня глюкозы.

• Норма для здоровых людей: менее 5,7% (39 ммоль/моль).
• Предиабет: 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль).
• Диабет: 6,5% и выше (48 ммоль/моль и выше).

У пациентов с диабетом целевые значения HbA1c зависят от возраста, наличия осложнений и риска гипогликемии:

• Молодые пациенты без осложнений: менее 6,5% (48 ммоль/моль).
• Пациенты среднего возраста: менее 7% (53 ммоль/моль).
• Пожилые пациенты или люди с риском гипогликемии: менее 7,5–8% (58–64 ммоль/моль).

У беременных женщин HbA1c обычно ниже из-за физиологического разведения крови и ускоренного обновления эритроцитов. Норма для беременных — менее 6% (42 ммоль/моль). Если HbA1c выше 6,5% (48 ммоль/моль), это может указывать на гестационный диабет.

Подготовка к анализу

Анализ на гликированный гемоглобин (HbA1c) не требует специальной подготовки: его можно сдавать в любое время суток, не голодая и не ограничивая приём пищи или воды. Кровь берут из вены или пальца, а результат готов через несколько часов или на следующий день.

• Заболевания крови: анемия, гемолиз, недавнее переливание крови, большая кровопотеря. При железодефицитной анемии HbA1c может быть занижен, так как снижается количество эритроцитов и увеличивается доля молодых клеток с меньшим гликированием. При гемолитической анемии эритроциты разрушаются быстрее (за 30–60 дней вместо 120), и HbA1c занижается. После переливания крови HbA1c может быть недостоверным в течение 3 месяцев, так как в организме присутствуют донорские эритроциты с другим уровнем гликирования.
• Лекарства и добавки:
• Витамин C и E в дозах выше 1000 мг/сутки могут занижать HbA1c на 0,5–1% за счёт антиоксидантного эффекта.
• Эритропоэтин (препарат для лечения анемии) стимулирует образование новых эритроцитов, что снижает HbA1c на 0,5–2%.
• Препараты железа при железодефицитной анемии могут сначала завышать HbA1c, а после нормализации уровня гемоглобина — снижать его.
• Противовирусные препараты (например, рибавирин) могут вызывать гемолиз и занижать HbA1c.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) повышают уровень глюкозы и HbA1c.
• Бета-блокаторы (метопролол, атенолол) и тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) могут повышать HbA1c на 0,3–0,5%.
• Беременность: из-за увеличения объёма крови на 30–50% и ускоренного обновления эритроцитов HbA1c может быть ниже на 0,5–1%. При этом уровень глюкозы может оставаться нормальным. После родов показатель возвращается к обычным значениям через 3–6 месяцев.
• Почечная недостаточность: при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м² HbA1c может быть занижен на 0,5–1,5% из-за ускоренного разрушения эритроцитов и нарушения обмена глюкозы. В таких случаях рекомендуется использовать гликированный альбумин.
• Алкоголь: хроническое злоупотребление алкоголем (более 30 г чистого спирта в день) повышает HbA1c на 0,5–1,5% за счёт токсического воздействия на печень и поджелудочную железу. При циррозе печени HbA1c может быть как завышен, так и занижен в зависимости от стадии заболевания.
• Курение: у курильщиков HbA1c может быть выше на 0,2–0,5% из-за хронической гипоксии и нарушения обмена веществ.

Если вы принимаете какие-то препараты или у вас есть хронические заболевания, сообщите об этом врачу перед сдачей анализа. Повторный анализ на HbA1c рекомендуется сдавать через 3 месяца, если предыдущий результат был в пределах нормы. При предиабете или диабете анализ сдают каждые 3–6 месяцев в зависимости от динамики лечения.

Что значит повышенный HbA1c

Повышенный HbA1c — признак хронической гипергликемии. Чем выше показатель, тем больше риск осложнений. Основные причины, от самых частых к редким:

1. Сахарный диабет 2 типа. Самая распространённая причина. При этом заболевании клетки плохо реагируют на инсулин, и глюкоза накапливается в крови. HbA1c выше 6,5% (48 ммоль/моль) — один из критериев диагноза. При уровне 6,5–7,9% (48–63 ммоль/моль) риск осложнений умеренный, при 8–9,9% (64–85 ммоль/моль) — высокий, при 10% и выше (86 ммоль/моль и выше) — очень высокий.
2. Предиабет. Уровень HbA1c от 5,7 до 6,4% (39–47 ммоль/моль) говорит о нарушенной толерантности к глюкозе. Без изменений образа жизни у 25–50% таких пациентов разовьётся диабет в течение 5 лет. При предиабете рекомендуется сдавать HbA1c каждые 6 месяцев.
3. Сахарный диабет 1 типа. При этом заболевании поджелудочная железа не вырабатывает инсулин, и глюкоза не усваивается клетками. HbA1c часто выше 7% (53 ммоль/моль), особенно если диабет плохо контролируется. У детей с диабетом 1 типа целевой уровень HbA1c — менее 7,5% (58 ммоль/моль) из-за высокого риска гипогликемии.
4. Стресс, инфекции, травмы. Любое состояние, которое вызывает временное повышение сахара (например, пневмония, инфаркт, операция), может повысить HbA1c на 0,5–1,5%. Если причина устранена, показатель вернётся к норме через 2–3 месяца.
5. Заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит снижает выработку инсулина на 50–80%, что приводит к повышению HbA1c до 7–10% (53–86 ммоль/моль). При раке поджелудочной железы HbA1c может быть выше 10% (86 ммоль/моль). Муковисцидоз нарушает функцию поджелудочной железы и повышает HbA1c до 6,5–9% (48–75 ммоль/моль).
6. Гормональные нарушения:
7. Синдром Кушинга (избыток кортизола) повышает HbA1c до 6,5–9% (48–75 ммоль/моль).
8. Акромегалия (избыток гормона роста) — до 7–10% (53–86 ммоль/моль).
9. Гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы) — до 6–8% (42–64 ммоль/моль).
10. Приём некоторых лекарств:
11. Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) повышают HbA1c на 1–3%.
12. Бета-блокаторы (метопролол, атенолол) — на 0,3–0,5%.
13. Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) — на 0,3–0,7%.
14. Антипсихотики (оланзапин, клозапин) — на 0,5–1,5%.
15. Редкие генетические заболевания:
16. Серповидноклеточная анемия занижает HbA1c, так как эритроциты живут меньше.
17. Талассемия может как занижать, так и завышать HbA1c в зависимости от формы заболевания.
18. Наследственные гемоглобинопатии (например, HbS, HbC) искажают результат, так как изменяют структуру гемоглобина.

Если HbA1c повышен, врач назначит дополнительные анализы: глюкозу натощак (норма до 5,5 ммоль/л), глюкозотолерантный тест (норма через 2 часа — до 7,8 ммоль/л), инсулин (норма 2,6–24,9 мкЕд/мл), С-пептид (норма 0,78–1,89 нг/мл). По одному HbA1c диагноз не ставят. Например, если HbA1c 6,8% (51 ммоль/моль), но глюкоза натощак 7,2 ммоль/л, диагноз диабета подтверждается.

Что значит пониженный HbA1c

Пониженный HbA1c встречается реже, чем повышенный, и обычно связан с состояниями, которые укорачивают жизнь эритроцитов или снижают уровень глюкозы в крови. Возможные причины:

• Гипогликемия. Хронически низкий уровень сахара в крови (менее 3,3 ммоль/л) снижает HbA1c до 4–5% (20–31 ммоль/моль). Причины:
• Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов (например, сульфонилмочевины).
• Инсулинома (опухоль поджелудочной железы, вырабатывающая избыток инсулина).
• Длительное голодание (более 3 дней) или тяжёлые заболевания печени (цирроз, гепатит).
• Реактивная гипогликемия после еды (чаще при предиабете).
• Анемия. При железодефицитной анемии HbA1c может быть занижен на 0,5–1%, так как снижается количество эритроцитов. При гемолитической анемии (разрушение эритроцитов) HbA1c снижается до 3–4% (9–20 ммоль/моль), так как эритроциты живут 30–60 дней вместо 120. При апластической анемии (нарушение образования эритроцитов) HbA1c может быть как занижен, так и завышен в зависимости от причины.
• Кровопотеря. Недавнее кровотечение (например, язва желудка, травма) или частые сдачи крови донорами (более 4 раз в год) снижают HbA1c на 0,5–1,5%, так как организм заменяет старые эритроциты новыми. После кровопотери показатель восстанавливается через 2–3 месяца.
• Беременность. Из-за увеличения объёма крови и ускоренного обновления эритроцитов HbA1c может быть ниже на 0,5–1%. Например, если до беременности HbA1c был 5,5% (37 ммоль/моль), то во время беременности он может снизиться до 4,5–5% (26–31 ммоль/моль). После родов показатель возвращается к норме через 3–6 месяцев.
• Заболевания почек. При хронической болезни почек (ХБП) с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² HbA1c может быть занижен на 0,5–1,5% из-за ускоренного разрушения эритроцитов и нарушения обмена глюкозы. В таких случаях рекомендуется использовать гликированный альбумин или фруктозамин.
• Приём некоторых лекарств:
• Эритропоэтин снижает HbA1c на 0,5–2% за счёт стимуляции образования новых эритроцитов.
• Дапсон (препарат для лечения проказы и дерматитов) может занижать HbA1c на 0,5–1%.
• Рибавирин (противовирусный препарат) вызывает гемолиз и снижает HbA1c на 1–2%.

Пониженный HbA1c сам по себе не опасен, но если он сочетается с симптомами гипогликемии (слабость, дрожь, потливость, спутанность сознания), нужно обследоваться. Например, если HbA1c 4% (20 ммоль/моль) и есть частые эпизоды гипогликемии, это может указывать на инсулиному или передозировку инсулина.

С какими показателями смотрят HbA1c

HbA1c — важный, но не единственный показатель углеводного обмена. Чтобы понять полную картину, его оценивают вместе с другими анализами:

• Глюкоза натощак. Показывает уровень сахара после 8–12 часов голода. Норма — до 5,5 ммоль/л. Если глюкоза натощак 6,1–6,9 ммоль/л, а HbA1c 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль), это предиабет. Если глюкоза выше 7 ммоль/л, а HbA1c выше 6,5% (48 ммоль/моль), это диабет.
• Глюкоза после еды. Измеряют через 2 часа после приёма пищи (75 г глюкозы или стандартный завтрак). Норма — до 7,8 ммоль/л. Если глюкоза после еды 7,8–11 ммоль/л, а HbA1c в норме, это нарушение толерантности к глюкозе. Если глюкоза выше 11 ммоль/л, а HbA1c выше 6,5% (48 ммоль/моль), это диабет.
• Глюкозотолерантный тест (ГТТ). Проводится с нагрузкой 75 г глюкозы. Норма:
• Натощак: до 5,5 ммоль/л.
• Через 2 часа: до 7,8 ммоль/л. Если через 2 часа глюкоза 7,8–11 ммоль/л, а HbA1c в норме, это предиабет. Если глюкоза выше 11 ммоль/л, а HbA1c выше 6,5% (48 ммоль/моль), это диабет.
• Инсулин и С-пептид. Помогают отличить диабет 1 типа (инсулин и С-пептид низкие) от диабета 2 типа (инсулин и С-пептид нормальные или повышенные). Нормы:
• Инсулин: 2,6–24,9 мкЕд/мл.
• С-пептид: 0,78–1,89 нг/мл.
• Общий анализ крови. Показывает уровень гемоглобина (норма 120–140 г/л у женщин, 130–160 г/л у мужчин), эритроцитов (норма 3,8–5,1×10¹²/л у женщин, 4,3–5,7×10¹²/л у мужчин), гематокрит (норма 36–42% у женщин, 40–48% у мужчин). Если есть анемия, HbA1c может быть занижен, даже если сахар высокий.
• Биохимия крови. Креатинин (норма 44–97 мкмоль/л у женщин, 62–115 мкмоль/л у мужчин), мочевина (норма 2,5–8,3 ммоль/л), печёночные ферменты (АЛТ, АСТ) помогают оценить функцию почек и печени, которые влияют на обмен глюкозы. Например, при повышенном креатинине HbA1c может быть занижен.
• Гликированный альбумин. Показатель среднего уровня сахара за последние 2–3 недели. Норма — 11–16%. Его используют, если HbA1c неинформативен (например, при анемии, беременности, почечной недостаточности). Гликированный альбумин реагирует на изменения уровня глюкозы быстрее, чем HbA1c.
• Фруктозамин. Показатель среднего уровня сахара за последние 2–3 недели. Норма — 205–285 мкмоль/л. Используется при тех же состояниях, что и гликированный альбумин.

По одному HbA1c нельзя судить о состоянии углеводного обмена. Например, при железодефицитной анемии HbA1c может быть в норме (5,5%), но глюкоза натощак повышена (6,5 ммоль/л). Или при беременности HbA1c может быть низким (4,5%), хотя глюкоза в норме. Поэтому всегда оценивают комплекс показателей.

В каких единицах измеряют HbA1c

Гликированный гемоглобин измеряют в двух единицах:

1. Проценты (%) — показывают долю гликированного гемоглобина от общего гемоглобина. Например, HbA1c 6% означает, что 6% всего гемоглобина связано с глюкозой.
2. Ммоль/моль — международная единица, показывающая количество гликированного гемоглобина в миллимолях на моль общего гемоглобина. Например, HbA1c 48 ммоль/моль соответствует 6,5%.

Формула перевода из % в ммоль/моль: HbA1c (ммоль/моль) = (HbA1c (%) − 2,15) × 10,929

Формула перевода из ммоль/моль в %: HbA1c (%) = (HbA1c (ммоль/моль) ÷ 10,929) + 2,15

В бланке анализа HbA1c обозначают как HbA1c или A1c. Например:

• HbA1c: 6,5% (48 ммоль/моль).
• A1c: 7,0% (53 ммоль/моль).

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Есть ситуации, когда результат HbA1c требует немедленного внимания врача:

• HbA1c выше 9% (75 ммоль/моль). Это говорит о плохо контролируемом диабете и высоком риске осложнений: ретинопатии (поражение глаз), нефропатии (поражение почек), нейропатии (поражение нервов), диабетической стопы. При таком уровне HbA1c риск инфаркта или инсульта повышается в 2–4 раза.
• HbA1c выше 6,5% (48 ммоль/моль) у человека без диагноза диабет. Это повод провести дополнительные обследования в течение 1–2 недель: глюкозу натощак, ГТТ, инсулин, С-пептид. Если диагноз подтвердится, нужно начать лечение в течение месяца.
• HbA1c ниже 4% (20 ммоль/моль). Особенно если есть симптомы гипогликемии: слабость, дрожь, потливость, спутанность сознания, потеря сознания. Это может быть признаком инсулиномы, передозировки инсулина или тяжёлого заболевания печени. Нужно обследоваться в течение нескольких дней.
• Резкое изменение HbA1c за короткий срок. Например:
• Рост на 1% и более за 3 месяца (например, с 7% до 8%).
• Снижение на 1% и более за 3 месяца (например, с 8% до 7%). Это может говорить о декомпенсации диабета, развитии осложнений или изменении терапии. Нужно скорректировать лечение в течение 2–4 недель.
• HbA1c не соответствует уровню глюкозы. Например:
• Глюкоза натощак 8 ммоль/л, а HbA1c 5,5% (37 ммоль/моль).
• Глюкоза после еды 12 ммоль/л, а HbA1c 6% (42 ммоль/моль). Это может быть признаком заболеваний крови (анемия, гемолиз), почек или других нарушений. Нужно провести дополнительные анализы в течение 1–2 недель.
• Есть симптомы диабета: сильная жажда (более 3 л в день), частое мочеиспускание (более 10 раз в день), потеря веса (более 5 кг за месяц), усталость, но HbA1c в норме. Возможно, диабет только начинается, и нужны дополнительные тесты (ГТТ, инсулин) в течение недели.

Если у вас есть диабет, и HbA1c выше целевого уровня (обычно 7% или 53 ммоль/моль), обсудите с врачом коррекцию лечения в течение 1–2 недель. Не пытайтесь снизить HbA1c самостоятельно: слишком резкое снижение сахара (более чем на 2% за 3 месяца) может вызвать гипогликемию или ухудшить зрение из-за быстрого изменения осмотического давления в хрусталике глаза.