Внутриглазное давление

Внутриглазное давление (ВГД) — это сила, с которой жидкость давит на стенки глаза изнутри. Оно поддерживает форму глазного яблока, обеспечивает питание роговицы и хрусталика, а также влияет на остроту зрения. Если давление слишком высокое или низкое, это может привести к повреждению зрительного нерва или другим проблемам с глазами.

Как устроено внутриглазное давление и что именно измеряют

Глаз заполнен двумя видами жидкости: водянистой влагой (в передней камере) и стекловидным телом (в задней части). Водянистая влага постоянно вырабатывается цилиарным телом со скоростью около 2–2.5 мкл/мин и оттекает через трабекулярную сеть и шлеммов канал, поддерживая баланс давления. ВГД измеряют именно давление этой жидкости на внутренние стенки глаза. Нормальное давление обеспечивает стабильное кровоснабжение и работу зрительного нерва.

Если отток жидкости нарушается из-за сужения трабекулярных путей или их закупорки, давление растёт. При утечке жидкости через рану или снижении её продукции цилиарным телом — падает. Измерение ВГД помогает выявить глаукому, травмы глаза, воспаления и другие патологии на ранних стадиях. Например, при открытоугольной глаукоме отток жидкости снижается на 30–50%, что приводит к постепенному повышению давления на 5–10 мм рт. ст. выше нормы.

Как правильно измерять внутриглазное давление

Измерение ВГД проводят в кабинете офтальмолога с помощью специальных приборов: тонометра Маклакова (золотой стандарт в России), пневмотонометра или электронного датчика (например, тонометра iCare). Процедура безболезненная, но может вызывать лёгкий дискомфорт. Перед исследованием не требуется особой подготовки, но есть факторы, которые могут исказить результат.

• Натощак или нет? Нет, есть можно. Но за 4 часа до измерения лучше не пить более 200 мл жидкости за один раз, а за 12 часов исключить алкоголь и кофеинсодержащие напитки (кофе, энергетики, чёрный чай). Алкоголь повышает ВГД на 3–5 мм рт. ст. в течение 6–8 часов, кофеин — на 1–2 мм рт. ст. в течение 2–3 часов.
• Время суток. Давление меняется в течение дня: утром оно обычно выше на 2–4 мм рт. ст. из-за горизонтального положения тела во время сна и суточных колебаний продукции водянистой влаги. Пик приходится на 5–7 утра, затем давление постепенно снижается к 16–18 часам. Для точности измерение проводят в одно и то же время, чаще всего с 8 до 11 утра. При подозрении на глаукому может потребоваться суточная тонометрия — измерение каждые 3 часа в течение дня.
• Что искажает результат?
• Физическое воздействие: сильное нажатие на глазное яблоко (например, при трении глаз) за 30 минут до измерения может временно повысить ВГД на 1–3 мм рт. ст.
• Дыхание: задержка дыхания на вдохе во время процедуры завышает результат на 2–4 мм рт. ст.
• Напряжение век: если пациент сильно сжимает веки, давление может увеличиться на 5–7 мм рт. ст.
• Кашель или чихание непосредственно перед измерением повышают ВГД на 3–6 мм рт. ст.
• Ношение тугих воротников или галстуков может увеличить давление на 1–2 мм рт. ст. из-за сдавления яремных вен.
• Лекарства и добавки. Препараты, влияющие на ВГД:
• Повышают давление: кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — при длительном применении (более 2 недель) риск повышения ВГД на 5–15 мм рт. ст.; оральные контрацептивы (особенно с высоким содержанием эстрогенов); антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин); антигистаминные препараты (дифенгидрамин).
• Снижают давление: бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол) — эффект проявляется через 2–4 недели применения; диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид); системные гипотензивные препараты (например, нифедипин). За 24 часа до исследования рекомендуется отменить глазные капли, если их не назначил врач для постоянного применения. За 48 часов исключить приём кортикостероидов в любой форме.

Результат готов сразу после измерения. Если значения вызывают сомнения (например, разница между глазами более 3 мм рт. ст. или однократное повышение до 23 мм рт. ст.), исследование повторяют через 1–2 дня в тех же условиях. При стойком отклонении от нормы назначают суточную тонометрию или дополнительные тесты через 5–7 дней.

Нормы внутриглазного давления для разных групп

Нормальное ВГД у взрослых — от 10 до 21 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова и от 12 до 22 мм рт. ст. при использовании пневмотонометра или электронных датчиков. Однако у 5–7% здоровых людей давление может быть стабильно ниже или выше этих значений без патологии. Важнее не само значение, а его стабильность и разница между глазами (в норме она не превышает 3 мм рт. ст.).

Взрослые

• Женщины:
• 20–40 лет: 12–20 мм рт. ст.
• 40–60 лет: 14–21 мм рт. ст.
• Старше 60 лет: 15–22 мм рт. ст. (из-за возрастного снижения эластичности трабекулярной сети). В постменопаузе давление может повышаться на 1–2 мм рт. ст. из-за снижения уровня эстрогенов.
• Мужчины:
• 20–50 лет: 12–21 мм рт. ст.
• Старше 50 лет: 13–22 мм рт. ст. У мужчин после 50 лет давление в среднем на 0.5–1 мм рт. ст. выше, чем у женщин того же возраста, что связано с особенностями гормонального фона.

Дети

• Новорождённые: 8–11 мм рт. ст. (из-за незрелости дренажной системы глаза).
• 1–3 года: 9–14 мм рт. ст.
• 4–7 лет: 10–18 мм рт. ст.
• 8–12 лет: 12–20 мм рт. ст.
• Подростки (13–18 лет): 12–21 мм рт. ст., но возможны колебания до ±3 мм рт. ст. в течение дня из-за гормональных изменений.

У детей с врождённой глаукомой давление может превышать 24 мм рт. ст. уже в первые месяцы жизни.

Беременность

Во время беременности ВГД обычно снижается на 1–3 мм рт. ст. из-за:

• Увеличения продукции прогестерона, который расслабляет гладкую мускулатуру и улучшает отток жидкости.
• Снижения общего периферического сопротивления сосудов.
• Увеличения объёма циркулирующей крови на 30–50%, что снижает осмотическое давление.

Нормы для беременных:

• 1 триместр: 10–19 мм рт. ст.
• 2–3 триместр: 9–18 мм рт. ст.

Если давление остаётся в пределах 10–21 мм рт. ст., но стабильно, это не требует лечения. Однако при:

• Повышении ВГД выше 21 мм рт. ст. на фоне преэклампсии или гестационного диабета.
• Снижении ниже 9 мм рт. ст. при выраженном токсикозе или обезвоживании.
• Разнице между глазами более 4 мм рт. ст.

требуется консультация офтальмолога. Измерение проводят каждые 2–3 месяца, а при патологиях — ежемесячно.

Что значит повышенное внутриглазное давление

Повышенным считается ВГД:

• Выше 21 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова.
• Выше 22 мм рт. ст. при использовании пневмотонометра или электронных датчиков.

Давление выше 25 мм рт. ст. считается критическим и требует немедленного обследования, так как риск повреждения зрительного нерва возрастает на 40% при каждом увеличении на 1 мм рт. ст. выше 21.

Причины повышения по частоте

1. Глаукома (60–70% случаев стойкого повышения ВГД):
2. Открытоугольная: развивается медленно, давление повышается на 3–8 мм рт. ст. в год. Чаще встречается после 40 лет.
3. Закрытоугольная: проявляется резко, с болью, покраснением глаза и затуманиванием зрения. Давление может подскочить до 40–60 мм рт. ст. за несколько часов. Требует экстренной помощи.
4. Возрастные изменения (20–25% случаев):
5. После 40 лет отток жидкости через трабекулярную сеть снижается на 0.5–1% в год, что может повышать давление на 1–3 мм рт. ст. каждые 10 лет.
6. После 60 лет риск повышения ВГД возрастает в 3 раза.
7. Воспалительные заболевания глаза (10–15% случаев):
8. Увеит: повышает ВГД на 5–15 мм рт. ст. из-за отёка трабекулярной сети.
9. Иридоциклит: давление может подниматься до 30–35 мм рт. ст. в течение 24–48 часов.
10. Конъюнктивит редко влияет на ВГД, но при тяжёлых формах возможен подъём на 2–4 мм рт. ст.
11. Травмы глаза (5–10% случаев):
12. Ушиб глаза может вызвать временное повышение ВГД на 10–20 мм рт. ст. в течение 1–3 дней.
13. Проникающее ранение приводит к резкому подъёму давления до 40–50 мм рт. ст. из-за нарушения оттока жидкости.
14. Приём лекарств (5–8% случаев):
15. Кортикостероиды: повышают ВГД у 30% пациентов при длительном применении (более 2 недель). Риск выше у людей с глаукомой в семейном анамнезе.
16. Глазные капли (дексаметазон, преднизолон): эффект проявляется через 1–2 недели, давление может вырасти на 5–15 мм рт. ст.
17. Системные кортикостероиды (таблетки, инъекции): повышают ВГД у 18–22% пациентов через 2–4 недели приёма.
18. Оральные контрацептивы: увеличивают риск повышения ВГД на 20–30% при приёме более 5 лет.
19. Антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин повышает давление на 2–5 мм рт. ст. у 10% пациентов.
20. Эндокринные нарушения (3–5% случаев):
21. Сахарный диабет: повышает ВГД на 1–3 мм рт. ст. из-за осмотических изменений и повреждения сосудов глаза. При декомпенсированном диабете давление может подниматься до 25–30 мм рт. ст.
22. Гипотиреоз: сопровождается задержкой жидкости и повышением ВГД на 2–4 мм рт. ст.
23. Опухоли глаза (менее 1% случаев):
24. Внутриглазные новообразования (меланома, ретинобластома) могут повышать ВГД до 30–40 мм рт. ст. из-за механического сдавления дренажной системы.
25. Длительное зрительное напряжение:
26. Работа за компьютером более 6 часов в день повышает ВГД на 1–2 мм рт. ст. из-за снижения частоты моргания и сухости глаз.
27. Чтение при плохом освещении увеличивает давление на 0.5–1 мм рт. ст.

Если давление повышено однократно на 1–2 мм рт. ст., это может быть случайностью (например, из-за стресса или недосыпа). Но если значения выше 21 мм рт. ст. сохраняются при повторных измерениях через 1–2 дня, требуется обследование. При давлении 22–24 мм рт. ст. назначают контроль через 1 неделю, при 25–29 мм рт. ст. — через 3 дня, при 30 мм рт. ст. и выше — немедленно.

Что значит пониженное внутриглазное давление

Пониженным считается ВГД:

• Ниже 10 мм рт. ст. у взрослых.
• Ниже 8 мм рт. ст. у детей.

Низкое давление встречается реже, чем высокое, но опасно развитием гипотонии глаза, которая может привести к отслойке сетчатки или помутнению хрусталика в течение 1–3 месяцев.

Причины понижения

1. Травмы глаза (40–50% случаев):
2. Проникающие ранения вызывают резкое падение ВГД до 4–6 мм рт. ст. из-за утечки водянистой влаги.
3. После операций на глазу (например, факоэмульсификации катаракты) давление может снижаться на 3–5 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.
4. Обезвоживание (20–25% случаев):
5. Сильная потеря жидкости (более 5% массы тела) при рвоте, диарее или ожогах снижает ВГД на 2–6 мм рт. ст.
6. При диабетической коме давление может упасть до 5–7 мм рт. ст.
7. Воспалительные заболевания (10–15% случаев):
8. Тяжёлый увеит или эндофтальмит нарушают продукцию водянистой влаги, снижая ВГД на 3–8 мм рт. ст.
9. При симпатической офтальмии давление может упасть до 6–8 мм рт. ст.
10. Отслойка сетчатки (10–12% случаев):
11. Жидкость просачивается под сетчатку, что приводит к падению ВГД на 4–10 мм рт. ст. в течение 1–3 дней.
12. Приём препаратов (5–10% случаев):
13. Бета-блокаторы (тимолол): снижают ВГД на 20–30% через 2–4 недели применения.
14. Диуретики (фуросемид): могут понижать давление на 1–3 мм рт. ст. при длительном приёме.
15. Гипотензивные препараты (клонидин, метилдопа): снижают ВГД на 2–5 мм рт. ст. за счёт уменьшения продукции водянистой влаги.
16. Хронические заболевания (3–5% случаев):
17. Почечная недостаточность: снижает ВГД на 2–4 мм рт. ст. из-за нарушения водно-электролитного баланса.
18. Тяжёлые инфекции (сепсис, менингит): давление может упасть до 5–7 мм рт. ст. из-за интоксикации.

Если давление упало резко (например, после травмы до 6 мм рт. ст.), это требует срочной медицинской помощи. При постепенном снижении на 2–3 мм рт. ст. от нормы назначают дополнительные обследования через 3–5 дней. При стойком снижении ниже 8 мм рт. ст. проводят УЗИ глаза и ОКТ для исключения отслойки сетчатки.

С какими показателями смотрят ВГД и почему одного недостаточно

ВГД — важный, но не единственный показатель здоровья глаз. Для полной картины его оценивают вместе с другими параметрами:

• Толщина роговицы (пахиметрия). Измеряется в микрометрах (мкм). Норма: 520–580 мкм.
• Тонкая роговица (менее 520 мкм) занижает истинное ВГД на 1–5 мм рт. ст. Например, при толщине 480 мкм давление 18 мм рт. ст. может соответствовать реальным 20–22 мм рт. ст.
• Толстая роговица (более 580 мкм) завышает результат на 1–4 мм рт. ст. При толщине 620 мкм давление 20 мм рт. ст. может быть реально 16–18 мм рт. ст.
• Состояние зрительного нерва. Оценивают с помощью:
• Офтальмоскопии: ищут экскавацию диска зрительного нерва (в норме соотношение экскавации к диску не более 0.3).
• Оптической когерентной томографии (ОКТ): измеряют толщину слоя нервных волокон сетчатки. Норма: 90–110 мкм. При глаукоме толщина снижается на 5–10 мкм в год.
• Поле зрения. Проверяют с помощью периметрии. При повышенном ВГД сначала выпадают участки в верхне- и нижненосовых квадрантах. Потеря более 10% поля зрения за год — признак прогрессирующей глаукомы.
• Угол передней камеры глаза. Оценивают методом гониоскопии. Нормальный угол — 20–45 градусов. При закрытоугольной глаукоме угол сужается до 10 градусов и менее.
• Артериальное давление (АД).
• Высокое АД (выше 140/90 мм рт. ст.) увеличивает приток крови к глазу, что может косвенно повышать ВГД на 1–3 мм рт. ст.
• Низкое АД (ниже 90/60 мм рт. ст.) снижает перфузию глаза и может понижать ВГД на 2–4 мм рт. ст.
• Внутричерепное давление (ВЧД). При повышенном ВЧД (например, при опухолях мозга) ВГД может расти из-за нарушения оттока венозной крови из глаза.

Один только показатель ВГД не позволяет поставить диагноз. Например:

• У пациента может быть нормальное ВГД (15–18 мм рт. ст.), но уже повреждённый зрительный нерв (нормотензивная глаукома). В этом случае лечение начинают при снижении толщины нервных волокон на 10% и более.
• Или, наоборот, высокое ВГД (22–24 мм рт. ст.) без признаков глаукомы (офтальмогипертензия). Здесь требуется наблюдение каждые 6 месяцев.

Когда результат — повод не откладывать визит к врачу

Срочно обратиться к офтальмологу нужно, если:

• ВГД выше 25 мм рт. ст. или ниже 8 мм рт. ст. даже при однократном измерении. При давлении выше 30 мм рт. ст. требуется госпитализация в течение 24 часов.
• Давление отличается между глазами более чем на 4 мм рт. ст. при повторных измерениях.
• Есть симптомы:
• Боль в глазу (особенно при повышении ВГД выше 25 мм рт. ст.).
• Покраснение глаза и отёк век.
• Затуманивание зрения или появление радужных кругов вокруг источников света (симптом "гало").
• Резкое ухудшение зрения (потеря более 2 строк на таблице Сивцева за 1 месяц).
• Давление повышено или понижено на фоне:
• Травмы глаза (даже незначительной).
• Операции на глазу в течение последних 3 месяцев.
• Тяжёлого общего заболевания (сахарный диабет с уровнем HbA1c выше 8%, артериальная гипертензия 3 степени).
• Значения выходят за границы нормы при повторных измерениях через 1–2 дня, даже если нет жалоб.

Регулярно проверять ВГД рекомендуется:

• Всем после 40 лет — каждые 1–2 года.
• Людям с наследственной предрасположенностью к глаукоме (если у родственников была диагностирована глаукома) — каждые 6–12 месяцев с 35 лет.
• Пациентам с сахарным диабетом — каждые 6 месяцев.
• При близорукости выше 6 диоптрий — ежегодно.
• При приёме кортикостероидов более 2 недель — каждые 3 месяца.
• После травм или операций на глазу — через 1, 3 и 6 месяцев.