Лактат

Что измеряют и как это работает в организме

Лактат — это анион молочной кислоты, который образуется при анаэробном гликолизе. В клетках глюкоза расщепляется до пирувата, а при нехватке кислорода пируват превращается в лактат. Этот процесс даёт энергию, но временно: лактат накапливается и вызывает закисление крови (ацидоз). При уровне лактата выше 4 ммоль/л и pH ниже 7,35 развивается лактат-ацидоз, который может привести к нарушению работы сердца, почек и ЦНС.

В норме лактат постоянно образуется в мышцах (до 1–2 ммоль/л в покое), эритроцитах (около 0,5 ммоль/л) и мозге (до 1,5 ммоль/л), но печень и почки его перерабатывают. Печень превращает до 70% лактата обратно в глюкозу (цикл Кори), почки выводят около 30%. При физической нагрузке образование лактата может увеличиваться в 10–20 раз, но при здоровой печени его уровень нормализуется за 30–60 минут после прекращения нагрузки. Если равновесие нарушается — например, при шоке или сепсисе — лактат накапливается быстрее, чем успевает утилизироваться: при сепсисе его уровень может удваиваться каждые 1–2 часа.

Как правильно сдавать анализ на лактат

Анализ берут из венозной или артериальной крови. Венозная кровь удобнее, но артериальная точнее отражает кислородный статус: разница между венозным и артериальным лактатом может достигать 0,3–0,5 ммоль/л. Забор делают в пробирку с фторидом натрия (концентрация 2–4 мг/мл) и оксалатом калия, чтобы остановить гликолиз в клетках крови — иначе лактат продолжит накапливаться in vitro со скоростью 0,1–0,3 ммоль/л в час при комнатной температуре.

На результат сильно влияет физическая нагрузка. За 12 часов до анализа исключают спорт, быструю ходьбу и даже подъём по лестнице: после 10 приседаний лактат может вырасти на 0,5–1,0 ммоль/л, после интенсивной нагрузки (например, спринта) — до 10–15 ммоль/л. За 8 часов нельзя есть — пища, особенно углеводная (например, 100 г глюкозы), повышает лактат на 20–50% в течение 2–4 часов. Белковая пища (мясо, рыба) увеличивает его на 10–20%. Кофеин (200 мг, или 2 чашки кофе) за 4 часа до анализа может завысить показатель на 10–30%, алкоголь (50 г этанола) — на 30–100% в зависимости от дозы, при этом эффект сохраняется 6–12 часов.

Лекарства, которые мешают:

• Бета-агонисты (сальбутамол, фенотерол): повышают лактат на 30–80% в течение 1–3 часов после ингаляции.
• Метформин: при длительном приёме (более 2 недель) может увеличивать лактат на 20–50%, при передозировке — до 8–12 ммоль/л.
• Адреналин: вводимый внутривенно (например, при анафилаксии), повышает лактат на 50–150% за 15–30 минут.
• Нитроглицерин: в дозе 0,4 мг под язык увеличивает лактат на 20–40% в течение 1 часа.
• Тиамин (витамин B1): в дозе 100 мг/сут может снижать лактат на 10–20% при дефиците.
• L-карнитин: в дозе 2 г/сут снижает лактат на 15–30% у спортсменов.
• Дихлорацетат: экспериментальный препарат, снижает лактат на 30–50% за 2–4 часа.

Курение за 2 часа до анализа повышает лактат на 15–25% из-за гипоксии и активации симпатической нервной системы. Стресс и боль увеличивают уровень на 20–40%: например, после болезненной венепункции лактат может вырасти на 0,3–0,7 ммоль/л. Забор крови должен быть максимально комфортным, без наложения жгута дольше 30 секунд — иначе результат завысится на 10–20%.

Результат готов через 1–2 дня при стандартном анализе, но в экстренных случаях (реанимация, сепсис) экспресс-тесты дают ответ за 5–15 минут. Если значение пограничное (2,0–2,5 ммоль/л) или высокое (>4 ммоль/л), пересдают через 6–12 часов — лактат быстро меняется. При подозрении на сепсис или шок анализ повторяют каждые 2–4 часа: рост лактата на 0,5 ммоль/л в час и более указывает на ухудшение состояния. При отравлениях (метанол, этиленгликоль) контроль проводят каждые 1–2 часа.

Нормы лактата у взрослых, детей и при беременности

У взрослых норма лактата в венозной крови — 0,5–2,2 ммоль/л. У мужчин и женщин референсные значения совпадают, но у спортсменов в покое лактат может быть ниже — до 0,3 ммоль/л из-за повышенной утилизации. У детей до 14 лет верхняя граница нормы выше: 0,5–2,8 ммоль/л, у новорождённых — до 3,0 ммоль/л в первые 24 часа жизни, затем снижается до 2,0 ммоль/л к 7 дню. У недоношенных детей норма может достигать 3,5 ммоль/л из-за незрелости ферментных систем печени.

При беременности лактат немного повышается из-за увеличенного объёма циркулирующей крови (на 30–50%) и метаболических изменений. В первом триместре норма — 0,5–2,0 ммоль/л, во втором и третьем — 0,5–2,5 ммоль/л. Значение выше 3,0 ммоль/л требует внимания, особенно если есть:

• отёки (прибавка массы тела более 500 г/неделю),
• головная боль (систолическое АД выше 140 мм рт. ст.),
• белок в моче (более 0,3 г/л),
• повышение АЛТ/АСТ в 2 раза и более.

При преэклампсии лактат может достигать 4–6 ммоль/л, при эклампсии — 8–12 ммоль/л.

Лактат выше нормы: причины от частых к редким

Чаще всего лактат повышается из-за физической нагрузки. После интенсивного спорта (например, бег на 5 км или велотренировка) его уровень может подскочить до 10–20 ммоль/л, но за 1–2 часа возвращается к норме. Если лактат держится выше 4 ммоль/л в покое, причины серьёзнее:

• Шок (кардиогенный, гиповолемический, септический). Лактат растёт из-за недостатка кровообращения и кислорода в тканях. При сепсисе его уровень коррелирует с тяжестью состояния:
• 2–4 ммоль/л — умеренный сепсис,
• 4–10 ммоль/л — тяжёлый сепсис,
• выше 10 ммоль/л — септический шок (летальность 40–60%). При гиповолемическом шоке (потеря более 20% ОЦК) лактат может достигать 8–15 ммоль/л.
• Тяжёлая сердечная или дыхательная недостаточность.
• При инфаркте миокарда лактат повышается до 3–8 ммоль/л в течение 6–12 часов, при кардиогенном шоке — до 10–20 ммоль/л.
• При отёке лёгких — 4–10 ммоль/л,
• При ХОБЛ в стадии декомпенсации — 3–6 ммоль/л.
• Печёночная недостаточность. Печень не справляется с утилизацией лактата: при циррозе класса C по Чайлд-Пью лактат может быть 5–10 ммоль/л, при остром гепатите — 3–7 ммоль/л. При алкогольном гепатите уровень коррелирует с активностью АЛТ: при АЛТ >500 Ед/л лактат обычно >4 ммоль/л.
• Сахарный диабет с кетоацидозом. Лактат растёт вместе с кетонами, особенно если больной принимает метформин. При кетоацидозе лактат может быть 3–6 ммоль/л, при лактат-ацидозе на фоне метформина — 8–12 ммоль/л. Критерий лактат-ацидоза при диабете: лактат >5 ммоль/л + pH <7,35 + бикарбонаты <20 ммоль/л.
• Опухоли. Некоторые злокачественные новообразования (например, лимфомы, лейкозы, метастазы в печень) вызывают лактат-ацидоз из-за усиленного гликолиза в раковых клетках (эффект Варбурга). Лактат может быть 5–15 ммоль/л даже без гипоксии. При лимфоме Беркитта уровень иногда достигает 20 ммоль/л.
• Отравления.
• Алкоголь (этанол): при концентрации в крови >3 г/л лактат повышается до 5–10 ммоль/л.
• Метанол: лактат 10–20 ммоль/л + осмолярный разрыв >25 мосм/кг.
• Этиленгликоль: лактат 8–15 ммоль/л + кристаллы оксалатов в моче.
• Цианиды: лактат 10–25 ммоль/л + ярко-красная венозная кровь.
• Метформин: при передозировке лактат 8–12 ммоль/л + pH <7,2.
• Врождённые нарушения метаболизма.
• Болезнь Мак-Ардла (дефицит миофосфорилазы): лактат не повышается при нагрузке, но при ишемии (например, наложении жгута) может достигать 5–10 ммоль/л.
• Дефицит пируватдегидрогеназы: лактат 5–15 ммоль/л с рождения, задержка развития.
• Митохондриальные болезни (синдром MELAS): лактат 3–10 ммоль/л в покое, при нагрузке — до 20 ммоль/л.
• Приём лекарств.
• Бета-агонисты (сальбутамол): повышают лактат на 30–100% в течение 1–3 часов.
• Метформин: при длительном приёме — на 20–50%, при острой передозировке — до 8–12 ммоль/л.
• Адреналин: в дозе 0,1 мкг/кг/мин увеличивает лактат на 50–150% за 30 минут.
• Нитроглицерин: в дозе 0,4 мг под язык повышает лактат на 20–40% за 1 час.

Если лактат выше 4 ммоль/л в покое, это всегда повод для обследования. Выше 10 ммоль/л — угрожающее жизни состояние, требующее госпитализации в реанимацию: оксигенотерапии (сатурация >94%), коррекции ацидоза (бикарбонат натрия при pH <7,1), инотропной поддержки (норадреналин при септическом шоке).

Лактат ниже нормы: что это значит

Лактат ниже 0,5 ммоль/л встречается редко и обычно не опасен. Возможные причины:

• Гипогликемия (глюкоза <2,5 ммоль/л): при уровне глюкозы <1,5 ммоль/л лактат может падать до 0,2–0,3 ммоль/л.
• Тяжёлая анемия (гемоглобин <60 г/л): недостаток эритроцитов снижает образование лактата на 30–50%.
• Приём дихлорацетата: экспериментальный препарат, ускоряет утилизацию лактата и может снижать его уровень на 30–50% за 2–4 часа.
• Врождённые нарушения обмена:
• Дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Таруи): лактат <0,5 ммоль/л даже при нагрузке.

Причины повышенного лактата:

• Гликогеноз I типа (болезнь фон Гирке): лактат высокий натощак, но снижается после еды.

Само по себе низкое значение не требует лечения, но может указывать на другие проблемы. Например, при гипогликемии (глюкоза <2,5 ммоль/л) показан приём глюкозы (20–40 г), при анемии (гемоглобин <70 г/л) — трансфузия эритроцитарной массы.

С какими показателями смотрят лактат и почему

Лактат никогда не интерпретируют в одиночку. Его оценивают вместе с:

• pH крови. Лактат-ацидоз — это лактат выше 4 ммоль/л при pH ниже 7,35. Если pH нормальный (например, 7,35–7,45), но лактат >4 ммоль/л, это компенсированный ацидоз (организм справляется за счёт буферных систем). При pH <7,2 и лактате >5 ммоль/л прогноз неблагоприятный.
• Газы крови (pO₂, pCO₂).
• Низкий pO₂ (<60 мм рт. ст.) указывает на гипоксию и объясняет рост лактата.
• Высокий pCO₂ (>50 мм рт. ст.) говорит о дыхательной недостаточности, которая усугубляет ацидоз.
• Глюкоза.
• При диабетическом кетоацидозе лактат растёт вместе с глюкозой (>15 ммоль/л) и кетонами (>3 ммоль/л).
• При гипогликемии (<2,5 ммоль/л) лактат падает.
• Креатинин и мочевина.
• Почечная недостаточность (креатинин >200 мкмоль/л, мочевина >15 ммоль/л) ухудшает выведение лактата: при СКФ <30 мл/мин лактат может быть повышен на 20–50%.
• АЛТ, АСТ, билирубин.
• Печёночная недостаточность (АЛТ >500 Ед/л, билирубин >50 мкмоль/л) нарушает утилизацию лактата: при циррозе класса C по Чайлд-Пью лактат обычно >4 ммоль/л.
• Лейкоциты и прокальцитонин.
• При сепсисе лейкоциты >12×10⁹/л или <4×10⁹/л, прокальцитонин >2 нг/мл коррелируют с ростом лактата.
• КФК и тропонины.
• При инфаркте миокарда тропонин >0,1 нг/мл, КФК >200 Ед/л и лактат >4 ммоль/л указывают на кардиогенный шок.
• При миопатиях (например, рабдомиолизе) КФК >1000 Ед/л, а лактат может быть 3–8 ммоль/л.
• Электролиты (калий, натрий, хлор).
• Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) усугубляет ацидоз и коррелирует с высоким лактатом.
• Гипонатриемия (<130 ммоль/л) может указывать на гиповолемию.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
• При гемолизе или опухолях ЛДГ >500 Ед/л и лактат >4 ммоль/л говорят о массивном распаде клеток.

Только в комплексе эти показатели дают полную картину. Например, при сепсисе лактат >4 ммоль/л + прокальцитонин >10 нг/мл + лейкоциты >20×10⁹/л требуют немедленной антибиотикотерапии и инфузионной поддержки.

Когда лактат — повод срочно к врачу

Обратиться к врачу нужно, если:

• Лактат выше 4 ммоль/л в покое, особенно если есть:
• слабость, одышка (ЧДД >22 в минуту),
• спутанность сознания (шкала комы Глазго <14 баллов),
• боль в груди (тропонин >0,1 нг/мл),
• холодные конечности, липкий пот (шоковый индекс >1,0).
• Лактат выше 2,5 ммоль/л при беременности, особенно если есть:
• отёки (прибавка массы тела >500 г/неделю),
• головная боль (АД >140/90 мм рт. ст.),
• белок в моче (>0,3 г/л),
• повышение АЛТ/АСТ (>2 норм).
• Лактат растёт при повторных анализах (например, с 2,0 до 3,5 ммоль/л за 6 часов), даже если пока в пределах нормы.
• Есть симптомы шока:
• систолическое АД <90 мм рт. ст.,
• ЧСС >100 уд/мин,
• диурез <0,5 мл/кг/час.
• Лактат выше 10 ммоль/л — это экстренная ситуация, требующая госпитализации в реанимацию. Показаны:
• инфузионная терапия (дозу подбирает врач),
• оксигенотерапия (сатурация >94%),
• коррекция ацидоза (бикарбонат натрия при pH <7,1),
• инотропная поддержка (норадреналин при септическом шоке),
• поиск и устранение причины (антибиотики при сепсисе, тромболизис при инфаркте).