Липопротеин(а)

Липопротеин(а), или Lp(a), — это частица, похожая на «плохой» холестерин ЛПНП, но с дополнительной белковой цепочкой апо(а). Она ускоряет образование бляшек в сосудах, повышает риск инфаркта, инсульта и аортального стеноза. В отличие от других липидов, уровень Lp(a) почти полностью определяется генами и не меняется от диеты или спорта. Анализ нужен, чтобы оценить наследственный риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно если в семье были ранние инфаркты или инсульты (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин).

Что измеряют в анализе и как это работает в организме

В крови измеряют концентрацию частиц Lp(a), которые состоят из липопротеина низкой плотности (ЛПНП) и присоединённого к нему белка апо(а). Апо(а) похож на плазминоген — белок, растворяющий тромбы, — но не выполняет его функцию. Вместо этого он способствует образованию атеросклеротических бляшек: притягивает к себе воспалительные клетки (макрофаги и моноциты), ускоряет отложение холестерина в стенках сосудов и мешает рассасыванию тромбов за счёт конкуренции с плазминогеном.

Уровень Lp(a) почти полностью зависит от гена LPA, который кодирует апо(а). В этом гене есть повторяющиеся участки (kringle-IV типа 2), число которых варьирует от 2 до более чем 40. Чем больше повторов, тем крупнее молекула апо(а) и тем ниже концентрация Lp(a) в крови (обратно пропорциональная зависимость). Наоборот, чем меньше повторов (например, 11–22), тем мельче частица и тем выше её уровень. Наследуется это по аутосомно-доминантному типу: если у одного из родителей высокий Lp(a), у ребёнка риск повышенного уровня — 50%. При гомозиготном носительстве (оба родителя передали мутантный ген) уровень может превышать 200 мг/дл.

В норме Lp(a) циркулирует в крови постоянно, но его концентрация у разных людей отличается в сотни раз: от менее 1 мг/дл до 300 мг/дл и выше. У 80% людей уровень ниже 30 мг/дл, у 20% — выше 50 мг/дл, а у 5% — выше 100 мг/дл. В отличие от холестерина, уровень Lp(a) не снижается от статинов или диеты, а меняется только при тяжёлых заболеваниях печени (снижение на 50–80%), хронической болезни почек (повышение на 30–50%), гормональных сдвигах (эстрогены снижают на 10–20%, тестостерон повышает на 15–25%) или редких генетических синдромах (например, синдром Тернера, где уровень часто превышает 80 мг/дл).

Нормы Липопротеина(а) у женщин, мужчин и детей

Нормы Lp(a) не зависят от пола и возраста, но интерпретация результатов учитывает дополнительные факторы:

• У взрослых (старше 18 лет):
• Оптимальный уровень: < 30 мг/дл (или < 75 нмоль/л).
• Пограничный риск: 30–50 мг/дл (75–125 нмоль/л).
• Высокий риск: > 50 мг/дл (125 нмоль/л).
• Очень высокий риск: > 180 мг/дл (450 нмоль/л).
• У детей (до 18 лет):
• Норма: < 30 мг/дл. Уровни выше 30 мг/дл встречаются у 10–15% детей и требуют оценки семейного анамнеза. Если у родителей высокий Lp(a), ребёнку рекомендуют контроль каждые 2–3 года.
• Половые различия:
• У женщин до менопаузы уровень Lp(a) в среднем на 5–10% ниже, чем у мужчин того же возраста.
• После менопаузы (обычно после 50 лет) Lp(a) может повыситься на 10–15% в течение 2–5 лет.
• Беременность:
• В первом триместре уровень может снизиться на 10–15% от исходного.
• К третьему триместру Lp(a) повышается на 20–30% (до 50–60 мг/дл даже при исходно низком уровне).
• После родов показатель возвращается к норме за 3–6 месяцев.

Как правильно сдавать анализ на Lp(a)

Анализ на Lp(a) сдают из венозной крови. Специальной подготовки не требуется, но есть факторы, которые могут исказить результат:

• Натощак или нет: можно сдавать в любое время, приём пищи не влияет на уровень Lp(a). Однако если анализ сдают в комплексе с липидным профилем, лучше приходить натощак — 12 часов без еды, чтобы исключить влияние триглицеридов (их уровень может завышать расчёт ЛПНП).
• Время суток: концентрация Lp(a) стабильна в течение дня, поэтому время сдачи не имеет значения. Суточные колебания не превышают 5%.
• Что искажает результат:
• Острое воспаление или инфекция (ОРВИ, пневмония, аппендицит): снижают Lp(a) на 20–40%. Уровень восстанавливается за 4–6 недель после выздоровления. При СРБ > 10 мг/л результат анализа считается недостоверным.
• Тяжёлые заболевания печени (цирроз класса C по Чайлд-Пью, острая печёночная недостаточность): снижают синтез Lp(a) на 50–80%. При уровне альбумина < 30 г/л анализ неинформативен.
• Хроническая болезнь почек (ХБП):
• Стадии 1–2 (СКФ > 60 мл/мин): Lp(a) не меняется.
• Стадии 3–4 (СКФ 15–59 мл/мин): повышение на 20–30%.
• Стадия 5 (диализ): повышение на 30–50%. После трансплантации почки уровень нормализуется за 6–12 месяцев.
• Нефротический синдром: повышает Lp(a) на 40–60% из-за потери белка с мочой и компенсаторного синтеза в печени.
• Гормональные препараты:
• Эстрогены (в том числе в составе КОК): снижают Lp(a) на 10–20% через 3–6 месяцев приёма.
• Тестостерон (заместительная терапия): повышает Lp(a) на 15–25% через 6–12 месяцев.
• Тироксин (при гипотиреозе): нормализует Lp(a) через 2–3 месяца после достижения эутиреоза.
• Лекарства:
• Никотиновая кислота (ниацин): снижает Lp(a) на 20–30% при дозе 1–2 г/сут, но эффект обратим после отмены. Из-за побочных эффектов (покраснение кожи, гепатотоксичность) применяется редко.
• PCSK9-ингибиторы (эволокумаб, алирокумаб): снижают Lp(a) на 15–25% как побочный эффект, но не используются специально для этой цели.
• Статины (аторвастатин, розувастатин), фибраты (фенофибрат), эзетимиб: не влияют на Lp(a).
• Антикоагулянты (варфарин, ривароксабан): не искажают результат.
• Беременность: см. раздел «Нормы».
• Операции и травмы: после крупных хирургических вмешательств (например, шунтирование) Lp(a) может временно снизиться на 10–20% из-за воспалительной реакции. Восстановление занимает 2–3 месяца.
• Когда пересдавать:
• При пограничном результате (30–50 мг/дл) или сомнениях в точности анализ повторяют через 3–6 месяцев.
• После коррекции факторов, искажающих результат (например, лечения гипотиреоза или отмены эстрогенов), пересдают через 2–3 месяца.
• Для мониторинга эффективности терапии (например, при приёме ниацина) — каждые 6 месяцев.
• У детей с семейным анамнезом высокого Lp(a) — каждые 2–3 года.
• Срок готовности: результат обычно готов через 1–3 рабочих дня. В некоторых лабораториях возможен экспресс-анализ за 4–6 часов (например, метод иммунотурбидиметрии).
• Единицы измерения и обозначение в бланке:
• мг/дл (миллиграммы на децилитр) — наиболее распространённая единица.
• нмоль/л (наномоли на литр) — используется реже, коэффициент пересчёта: 1 мг/дл ≈ 2,5 нмоль/л (зависит от молекулярной массы апо(а)).
• В бланке обозначается как Lp(a), Липопротеин(а) или Lipoprotein(a).

Что значит повышенный Lp(a) и почему это происходит

Повышенным считается уровень Lp(a) выше 50 мг/дл (или 125 нмоль/л). Чем выше значение, тем выше риск:

• 50–100 мг/дл: умеренно повышенный риск, особенно при наличии других факторов (курение, гипертония > 140/90 мм рт. ст., диабет с HbA1c > 7%). Риск инфаркта в ближайшие 10 лет — 5–10%.
• 100–180 мг/дл: высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, сравнимый с риском при семейной гиперхолестеринемии (ЛПНП > 190 мг/дл). Риск инфаркта — 10–20% за 10 лет.
• Выше 180 мг/дл: очень высокий риск, сопоставимый с риском при ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением 2–3 коронарных артерий. Риск инфаркта — > 20% за 10 лет.

Основная причина повышенного Lp(a) — генетика. У 20% людей в мире уровень превышает 50 мг/дл, а у 5% — 100 мг/дл и выше. Чаще всего это связано с вариантами гена LPA:

• rs10455872 и rs3798220: ассоциированы с уровнем Lp(a) > 100 мг/дл.
• rs41272110: приводит к синтезу мелких частиц апо(а) с высокой атерогенностью.

Другие причины, менее частые:

• Хроническая болезнь почек (ХБП):
• На стадии диализа Lp(a) повышен на 30–50% из-за нарушения выведения и увеличения синтеза в печени.
• После трансплантации почки уровень нормализуется за 6–12 месяцев.
• Гипотиреоз:
• При ТТГ > 10 мЕд/л Lp(a) повышается на 20–40%.
• После нормализации ТТГ (через 2–3 месяца лечения левотироксином) показатель возвращается к исходному.
• Нефротический синдром:
• Потеря белка с мочой (> 3,5 г/сут) стимулирует синтез Lp(a) в печени, повышая его на 40–60%.
• Сахарный диабет 2 типа:
• У 30% пациентов с плохим контролем (HbA1c > 8%) Lp(a) повышен на 10–20%.
• При компенсации диабета (HbA1c < 7%) уровень может снизиться на 5–10%.
• Менопауза:
• После прекращения менструаций Lp(a) повышается на 10–15% в течение 2–5 лет, что увеличивает риск ИБС на 20–30%.
• Редкие генетические синдромы:
• Синдром Тернера (45,X): у 50% пациенток Lp(a) > 80 мг/дл.
• Семейная гиперхолестеринемия: у 30–40% больных Lp(a) > 50 мг/дл.
• Абеталипопротеинемия: Lp(a) отсутствует или резко снижен.

Повышенный Lp(a) — независимый фактор риска, который работает даже при нормальном уровне холестерина. Механизмы его действия:

1. Атерогенность: Lp(a) проникает в стенку сосудов в 2 раза быстрее, чем ЛПНП, и окисляется, привлекая макрофаги.
2. Тромбогенность: апо(а) конкурирует с плазминогеном, замедляя растворение тромбов.
3. Воспаление: Lp(a) активирует эндотелий, усиливая выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-α).

При уровне Lp(a) > 50 мг/дл риск инфаркта или инсульта увеличивается в 2–4 раза, а при > 180 мг/дл — в 5–7 раз, независимо от других факторов.

Что значит пониженный Lp(a) и бывает ли это

Пониженным считается уровень Lp(a) ниже 7 мг/дл (или 17 нмоль/л). У 10–15% людей он находится в этом диапазоне, и это не считается патологией. Наоборот, низкий Lp(a) ассоциируется с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (снижение риска на 20–30%).

Причины низкого Lp(a):

• Генетика:
• Крупные молекулы апо(а) с числом повторов kringle-IV > 25 синтезируются медленнее, и уровень Lp(a) остаётся низким (< 5 мг/дл).
• Мутации в гене LPA, приводящие к отсутствию апо(а) (например, LPA null-аллели).
• Острое воспаление или инфекция:
• Грипп, пневмония, сепсис: снижают Lp(a) на 20–40%. Уровень восстанавливается через 4–6 недель после выздоровления.
• При СРБ > 50 мг/л анализ неинформативен.
• Тяжёлые заболевания печени:
• Цирроз класса C по Чайлд-Пью: снижение на 50–80%.
• Острая печёночная недостаточность: Lp(a) может упасть до неопределяемых значений.
• Гормональная терапия:
• Эстрогены (КОК, ЗГТ): снижают Lp(a) на 10–20% через 3–6 месяцев приёма.
• Тироксин (при гипертиреозе): может снизить Lp(a) на 5–10%.
• Беременность:
• В первом триместре Lp(a) может быть ниже исходного на 10–15%, но к третьему триместру обычно повышается.
• Лекарства:
• Никотиновая кислота: снижает Lp(a) на 20–30%.
• PCSK9-ингибиторы: снижают на 15–25% как побочный эффект.

Сам по себе низкий Lp(a) не требует коррекции и не считается проблемой. Однако если он сочетается с другими факторами риска (например, высоким ЛПНП > 160 мг/дл или гипертонией > 160/100 мм рт. ст.), это не отменяет необходимости их контроля.

С какими показателями смотрят Lp(a) и почему одного анализа мало

Lp(a) — лишь один из факторов риска, и его всегда оценивают в комплексе с другими показателями. Вместе с ним смотрят:

• Липидный профиль:
• Общий холестерин: норма < 200 мг/дл. При Lp(a) > 50 мг/дл даже пограничный холестерин (200–239 мг/дл) увеличивает риск.
• ЛПНП: норма < 100 мг/дл. При Lp(a) > 50 мг/дл целевой уровень ЛПНП снижают до < 70 мг/дл.
• ЛПВП: норма > 40 мг/дл (мужчины) и > 50 мг/дл (женщины). Низкий ЛПВП (< 35 мг/дл) усиливает негативное действие Lp(a).
• Триглицериды: норма < 150 мг/дл. Высокие триглицериды (> 200 мг/дл) при высоком Lp(a) увеличивают риск панкреатита.
• Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 (Lp-PLA2):
• Норма < 200 нг/мл. Повышение > 225 нг/мл вместе с высоким Lp(a) увеличивает риск инфаркта в 2 раза.
• Гомоцистеин:
• Норма < 15 мкмоль/л. При уровне > 30 мкмоль/л и Lp(a) > 50 мг/дл риск тромбозов возрастает в 3–5 раз.
• С-реактивный белок (СРБ):
• Норма < 1 мг/л. При СРБ > 3 мг/л и Lp(a) > 50 мг/дл риск атеросклероза повышен в 4 раза.
• Глюкоза и HbA1c:
• Норма глюкозы натощак < 100 мг/дл, HbA1c < 5,7%. При диабете (HbA1c > 6,5%) и Lp(a) > 50 мг/дл риск ИБС увеличивается в 5 раз.
• Креатинин и СКФ:
• Норма СКФ > 90 мл/мин. При ХБП (СКФ < 60 мл/мин) и Lp(a) > 50 мг/дл риск инфаркта повышен на 30–50%.
• Фибриноген:
• Норма 2–4 г/л. Повышение > 4,5 г/л вместе с высоким Lp(a) увеличивает риск тромбозов.

Также учитывают:

• Семейный анамнез: ранние инфаркты или инсульты у родственников первой линии (родители, братья, сёстры) до 55 лет (мужчины) или 65 лет (женщины).
• Курение: при стаже > 10 лет и Lp(a) > 50 мг/дл риск ИБС увеличивается в 3 раза.
• Артериальное давление: гипертония (> 140/90 мм рт. ст.) усиливает действие Lp(a).

Пример интерпретации:

• Пациент 45 лет, Lp(a) = 80 мг/дл, ЛПНП = 120 мг/дл, СРБ = 2 мг/л, не курит, давление 130/80 мм рт. ст.: Риск инфаркта за 10 лет — 15–20% (высокий). Рекомендовано снижение ЛПНП до < 70 мг/дл статинами, контроль СРБ, ежегодное ЭхоКГ.

Когда высокий Lp(a) — повод не откладывать визит к врачу

К врачу стоит обратиться в ближайшие 1–2 недели, если:

• Lp(a) выше 50 мг/дл, особенно при наличии других факторов риска:
• Курение (более 5 сигарет в день).
• Гипертония (> 140/90 мм рт. ст.).
• Диабет (HbA1c > 7%).
• Ожирение (ИМТ > 30 кг/м²).
• Семейный анамнез ранних ССЗ.
• Lp(a) выше 100 мг/дл, даже при отсутствии жалоб. Такой уровень требует:
• Оценки общего сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 или ASCVD.
• Дополнительных обследований:
• УЗИ сонных артерий (для оценки толщины комплекса интима-медиа, норма < 0,9 мм).
• Коронарная КТ-ангиография (при риске > 10% по SCORE2).
• Стресс-тест (велоэргометрия или тредмил-тест).
• В семье были случаи:
• Инфаркта или инсульта у родственников первой линии до 55 лет (мужчины) или 65 лет (женщины).
• Аортального стеноза или внезапной сердечной смерти.
• Есть симптомы атеросклероза:
• Боли в груди при нагрузке (стенокардия).
• Одышка при ходьбе (менее 500 м без остановки).
• Перемежающаяся хромота (боль в ногах при ходьбе).
• Головокружения или обмороки (особенно при физической нагрузке).
• Планируется операция:
• На сердце (шунтирование, стентирование).
• На сосудах (каротидная эндартерэктомия).
• Высокий Lp(a) увеличивает риск периоперационных осложнений (тромбозов, инфаркта) на 30–50%.

Врач оценит общий риск и может назначить:

• Дополнительные обследования:
• ЭхоКГ (для оценки фракции выброса, норма > 55%).
• Холтеровское мониторирование (при аритмиях).
• МРТ сердца (при подозрении на инфаркт без подъёма ST).
• Коррекцию факторов риска:
• Статины (розувастатин 20–40 мг/сут) для снижения ЛПНП до < 70 мг/дл.
• Антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина) для достижения давления < 130/80 мм рт. ст.
• Антиагреганты (аспирин 75–100 мг/сут) при риске тромбозов > 10% по шкале ASCVD.
• Наблюдение:
• Контроль Lp(a) каждые 2–3 года (уровень стабилен).
• Липидный профиль и СРБ каждые 6–12 месяцев.
• УЗИ сонных артерий каждые 2 года при толщине интима-медиа > 0,9 мм.

Специфических лекарств, эффективно снижающих Lp(a), пока нет. В стадии клинических испытаний находятся:

• Пелосуран (ингибитор синтеза апо(а) на основе РНК-интерференции): снижает Lp(a) на 80–90% через 6 месяцев. Ожидается регистрация в 2025–2026 годах.
• Алирокумаб и эволокумаб (PCSK9-ингибиторы): снижают Lp(a) на 15–25% как побочный эффект.
• Липопротеин-аферез: экстракорпоральное удаление Lp(a) из крови. Показан при Lp(a) > 180 мг/дл и прогрессирующей ИБС. Снижает Lp(a) на 60–70% за одну процедуру, но эффект временный (возврат к исходному уровню за 1–2 недели). Проводится 1 раз в 1–2 недели.

Основной подход — снижение общего сердечно-сосудистого риска за счёт контроля других факторов. При высоком Lp(a) особенно важно:

• Добиваться целевых уровней ЛПНП (< 70 мг/дл).
• Контролировать артериальное давление (< 130/80 мм рт. ст.).
• Отказаться от курения.
• Поддерживать нормальный вес (ИМТ 18,5–24,9 кг/м²).
• Регулярно заниматься физической активностью (150 минут умеренной нагрузки в неделю).