Активность ренина плазмы

Активность ренина плазмы (PRA) отражает интенсивность работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая контролирует кровяное давление, объём циркулирующей крови и баланс натрия и калия. Этот показатель помогает понять, почему у человека стойко повышено или понижено давление, или почему организм задерживает лишнюю жидкость. Анализ на PRA используется для диагностики гипертонических состояний, оценки функции почек и надпочечников, а также выявления причин электролитных нарушений.

Что измеряют и как это работает в организме

PRA определяет скорость, с которой ренин — фермент, вырабатываемый почками, — превращает ангиотензиноген (белок из печени) в ангиотензин I. Этот процесс запускает цепочку реакций, ведущих к сужению сосудов и удержанию натрия и воды. Чем выше активность ренина, тем активнее идёт этот процесс. Сам по себе ренин не измеряют напрямую: анализ фиксирует, сколько ангиотензина I образуется за час в стандартных условиях (при температуре 37°C и pH 7,4).

Ренин выделяется клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на три основных сигнала: падение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.), снижение концентрации натрия в крови (ниже 135 ммоль/л) или уменьшение объёма циркулирующей крови (гиповолемия). После выброса ренин действует на ангиотензиноген, превращая его в ангиотензин I, который затем под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) переходит в ангиотензин II — мощный сосудосуживающий агент. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона в надпочечниках, что приводит к задержке натрия и воды в организме.

При хронической активации РААС (например, при сердечной недостаточности) уровень ангиотензина II может превышать 50 пг/мл (норма — 10–30 пг/мл), что способствует прогрессированию заболевания.

Как правильно сдавать анализ

Кровь на PRA берут из вены, обычно утром, после ночного отдыха (между 7:00 и 10:00). За 8–12 часов до анализа нельзя есть, пить можно только воду. За сутки до сдачи исключают алкоголь, кофе, крепкий чай и интенсивные физические нагрузки — они могут завысить результат на 30–50%. Курение за час до анализа повышает PRA на 15–25%. Если пациент принимает мочегонные препараты, их отменяют за 3–4 недели до исследования, так как даже однократный приём фуросемида может завысить результат в 2–3 раза.

На результат сильно влияют лекарства. За 2–4 недели до сдачи отменяют:

• ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл) — снижают PRA на 40–60%;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, ирбесартан) — подавляют активность ренина на 30–50%;
• диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид, спиронолактон) — завышают PRA в 2–5 раз;
• бета-блокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол) — снижают PRA на 20–40%;
• оральные контрацептивы (особенно эстрогенсодержащие) — повышают PRA на 20–30%;
• кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — снижают PRA на 30–50%.

Если отмена препаратов невозможна, врач должен учитывать их влияние при интерпретации результатов. Например, приём ингибиторов АПФ может маскировать повышенный ренин, характерный для реноваскулярной гипертензии.

Положение тела во время забора крови имеет значение. Если кровь берут лёжа, активность ренина будет ниже на 20–30%, чем в положении сидя или стоя. В положении стоя PRA может быть выше на 50–100% по сравнению с лёжа. Поэтому в бланке обязательно указывают позу пациента во время сдачи анализа. Стресс или боль во время процедуры могут завысить результат на 10–20%, поэтому рекомендуется избегать эмоционального напряжения.

Готов результат обычно через 3–5 рабочих дней. Пересдавать анализ имеет смысл не раньше, чем через 1–2 недели, если не было изменений в лечении или образе жизни. При коррекции терапии (например, отмене диуретиков) повторный анализ проводят через 2–3 недели, чтобы оценить истинный уровень PRA.

Факторы, искажающие результат:

• Приём пищи за 4–6 часов до анализа — повышает PRA на 10–15%.
• Употребление солёной пищи за 2–3 дня до исследования — снижает PRA на 20–40%.
• Обезвоживание (потеря более 2% массы тела) — завышает PRA в 1,5–2 раза.
• Длительное голодание (более 16 часов) — повышает PRA на 25–35%.
• Приём нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак) за 5–7 дней до анализа — снижает PRA на 15–20%.

Нормы активности ренина плазмы

Референсные значения зависят от лаборатории, метода исследования и позы пациента во время забора крови. Чаще всего используют следующие нормы:

Взрослые (18–65 лет):

• Положение сидя или стоя: 0,5–2,0 нг/(мл·ч)
• Положение лёжа: 0,2–1,6 нг/(мл·ч)

Дети:

• Новорождённые (0–1 месяц): 2,0–5,0 нг/(мл·ч)
• Грудные дети (1–12 месяцев): 1,5–4,5 нг/(мл·ч)
• Дети 1–12 лет: 0,2–3,3 нг/(мл·ч)
• Подростки (12–18 лет): 0,5–2,5 нг/(мл·ч)

У женщин и мужчин нормы не различаются, но у женщин в постменопаузе активность ренина может быть ниже на 10–20% из-за снижения уровня эстрогенов. Эстрогены стимулируют синтез ангиотензиногена в печени, поэтому их дефицит приводит к снижению субстрата для ренина.

Во время беременности PRA обычно повышается в 2–4 раза, особенно во втором и третьем триместрах, из-за увеличения объёма циркулирующей крови на 30–50%, снижения общего периферического сопротивления сосудов и изменений в работе почек.

Нормы при беременности

• Первый триместр: 1,0–3,0 нг/(мл·ч)
• Второй триместр: 1,5–4,0 нг/(мл·ч)
• Третий триместр: 2,0–5,0 нг/(мл·ч)

Значения выше 5,0 нг/(мл·ч) у беременных требуют внимания, так как могут указывать на преэклампсию (особенно при сочетании с протеинурией выше 0,3 г/л и артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст.). У 10–15% женщин с преэклампсией PRA превышает 6,0 нг/(мл·ч).

Что значит повышенная активность ренина

Если PRA выше 2,0 нг/(мл·ч) у взрослых или выше возрастной нормы у детей, это сигнал о том, что почки пытаются компенсировать нехватку натрия, объёма крови или низкое давление. Повышение PRA на 50–100% от нормы считается умеренным, на 100–300% — выраженным, свыше 300% — критическим.

Самая частая причина — приём диуретиков (особенно петлевых, таких как фуросемид) или бессолевая диета (потребление натрия менее 50 ммоль/сут). У людей с нормальным давлением повышение ренина на 50–100% может быть реакцией на обезвоживание (потеря более 3% массы тела) или острую кровопотерю (более 500 мл).

Другие распространённые причины:

• Реноваскулярная гипертензия (сужение почечных артерий) — PRA может быть выше нормы в 3–10 раз (до 15–20 нг/(мл·ч)). При одностороннем стенозе почечной артерии PRA повышается на стороне поражения, при двустороннем — симметрично. У 70% пациентов с реноваскулярной гипертензией PRA превышает 5,0 нг/(мл·ч).
• Злокачественная гипертония (давление выше 180/120 мм рт. ст. с поражением органов-мишеней) — показатель зашкаливает за 10 нг/(мл·ч), иногда достигая 30–50 нг/(мл·ч). У 90% таких пациентов PRA выше 8,0 нг/(мл·ч).
• Сердечная недостаточность (фракция выброса менее 40%) — ренин повышен из-за снижения сердечного выброса и активации симпатической нервной системы. У пациентов с III–IV функциональным классом по NYHA PRA часто превышает 4,0 нг/(мл·ч).
• Цирроз печени с асцитом — задержка жидкости и снижение объёма циркулирующей крови стимулируют выброс ренина. У пациентов с асцитом PRA обычно выше 3,0 нг/(мл·ч), при гепаторенальном синдроме — выше 5,0 нг/(мл·ч).
• Синдром Барттера — генетическое нарушение, при котором почки теряют натрий и калий из-за дефекта транспорта ионов в петле Генле. PRA повышается до 5–15 нг/(мл·ч), натрий в крови падает ниже 130 ммоль/л, калий — ниже 3,0 ммоль/л.
• Синдром Гительмана — аналогичное нарушение, но с поражением дистальных канальцев. PRA повышается до 3–8 нг/(мл·ч), магний в крови снижается ниже 0,6 ммоль/л.
• Рениномы — редкие опухоли юкстагломерулярного аппарата почек, вырабатывающие ренин. Встречаются в 1 случае на 1 млн человек, но дают резкое повышение PRA до 20–50 нг/(мл·ч). У 80% пациентов с рениномой PRA превышает 15 нг/(мл·ч).

Если повышение ренина сочетается с низким уровнем альдостерона (ниже 5 нг/дл), это может указывать на:

• Псевдогипоальдостеронизм (дефект рецепторов к альдостерону) — PRA повышена до 3–10 нг/(мл·ч), альдостерон низкий или нормальный.
• Врождённую гиперплазию коры надпочечников (дефицит 17-гидроксилазы или 11-гидроксилазы) — PRA повышена до 4–12 нг/(мл·ч), альдостерон низкий.

Что значит пониженная активность ренина

Значение ниже 0,5 нг/(мл·ч) у взрослых или ниже возрастной нормы у детей говорит о том, что РААС подавлена. Чаще всего это связано с избытком натрия или объёма крови, либо с нарушением работы почек или надпочечников. Снижение PRA на 30–50% от нормы считается умеренным, на 50–80% — выраженным, ниже 0,1 нг/(мл·ч) — критическим.

Самые частые причины:

• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — опухоль или гиперплазия надпочечников, вырабатывающая избыток альдостерона. PRA при этом снижается до 0,1–0,3 нг/(мл·ч), а альдостерон повышен до 15–50 нг/дл. У 60% пациентов с синдромом Конна PRA ниже 0,2 нг/(мл·ч).
• Избыток кортикостероидов:
• Синдром Кушинга (кортизол выше 500 нмоль/л) — PRA снижается до 0,1–0,4 нг/(мл·ч).
• Длительный приём глюкокортикоидов (преднизолон более 10 мг/сут) — подавляет PRA на 40–60%.
• Заболевания почек:
• Диабетическая нефропатия (СКФ ниже 60 мл/мин) — PRA снижается до 0,2–0,5 нг/(мл·ч) из-за повреждения юкстагломерулярного аппарата.
• Хронический гломерулонефрит — PRA часто ниже 0,3 нг/(мл·ч) при выраженной протеинурии (более 3 г/сут).
• Гиперволемия:
• Сердечная недостаточность с застойными явлениями — PRA может быть низкой (0,1–0,4 нг/(мл·ч)) из-за избыточного объёма циркулирующей крови.
• Чрезмерное употребление соли (более 200 ммоль/сут) — снижает PRA на 30–50%.
• Врождённые нарушения синтеза ренина — встречаются крайне редко (например, мутации в гене REN), приводят к стойкому снижению PRA ниже 0,1 нг/(мл·ч).

У пожилых людей (старше 65 лет) пониженная активность ренина встречается в 20–30% случаев из-за возрастного снижения функции почек (СКФ ниже 50 мл/мин) или приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак). Приём НПВП в течение 7 дней снижает PRA на 15–25%.

С какими показателями смотрят PRA и почему

По одному значению PRA диагноз не ставят. Его всегда оценивают вместе с другими анализами, чтобы понять, в чём причина отклонений.

• Альдостерон (норма: 4–15 нг/дл в положении лёжа, 6–22 нг/дл в положении стоя). Соотношение альдостерон/PRA помогает отличить первичный гиперальдостеронизм (высокий альдостерон, низкий ренин) от вторичного (оба показателя повышены).
• Первичный гиперальдостеронизм: альдостерон >15 нг/дл, PRA <1,0 нг/(мл·ч), соотношение >20.
• Вторичный гиперальдостеронизм: альдостерон >15 нг/дл, PRA >2,0 нг/(мл·ч), соотношение <10.
• Натрий и калий в крови (норма: натрий 135–145 ммоль/л, калий 3,5–5,0 ммоль/л).
• При высоком ренине часто бывает низкий натрий (<130 ммоль/л) и высокий калий (>5,0 ммоль/л).
• При низком ренине — наоборот: натрий >145 ммоль/л, калий <3,5 ммоль/л.
• Например, при синдроме Барттера натрий может быть ниже 125 ммоль/л, а калий — ниже 2,5 ммоль/л.
• Креатинин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (норма СКФ: >90 мл/мин).
• Если СКФ <60 мл/мин, ренин может быть как повышен (из-за снижения почечного кровотока), так и понижен (из-за повреждения юкстагломерулярного аппарата).
• При СКФ <30 мл/мин PRA часто снижается до 0,1–0,3 нг/(мл·ч).
• Кортизол (норма утром: 138–690 нмоль/л).
• При синдроме Кушинга кортизол подавляет ренин, поэтому PRA будет низким (<0,5 нг/(мл·ч)), а кортизол — высоким (>690 нмоль/л).
• Ангиотензин II (норма: 10–30 пг/мл).
• В некоторых лабораториях измеряют его уровень, чтобы оценить, насколько эффективно ренин превращает ангиотензиноген в ангиотензин I.
• При реноваскулярной гипертензии ангиотензин II может превышать 50 пг/мл.

Также врач может назначить:

• УЗИ почек — для выявления стеноза почечных артерий (при реноваскулярной гипертензии).
• КТ или МРТ надпочечников — при подозрении на синдром Конна или рениному.
• Ангиографию почечных артерий — при высокой вероятности реноваскулярной гипертензии (PRA >5,0 нг/(мл·ч)).
• Генетическое тестирование — при подозрении на синдром Барттера, Гительмана или врождённую гиперплазию надпочечников.

Когда результат требует срочного обращения к врачу

Поводом не откладывать визит служат следующие ситуации:

• PRA выше 5,0 нг/(мл·ч) у небеременных взрослых или выше 10,0 нг/(мл·ч) в любом случае. Это может указывать на реноваскулярную гипертензию (стеноз почечной артерии встречается у 1–5% пациентов с гипертонией) или злокачественную гипертонию, требующие немедленного лечения.
• PRA ниже 0,2 нг/(мл·ч) в сочетании с высоким альдостероном (>15 нг/дл) и низким калием (<3,0 ммоль/л). Такая картина характерна для первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна), который встречается у 5–10% пациентов с гипертонией и приводит к стойкой гипертонии, гипокалиемии и высокому риску инсульта.
• Резкое изменение PRA на фоне лечения гипертонии. Например, если до начала приёма ингибиторов АПФ ренин был низким (<0,5 нг/(мл·ч)), а после отмены препарата стал высоким (>3,0 нг/(мл·ч)), это может говорить о скрытой патологии почек (реноваскулярная гипертензия).
• У беременных PRA выше 5,0 нг/(мл·ч) во втором или третьем триместре — возможный признак преэклампсии, особенно если есть отёки, головная боль, протеинурия (>0,3 г/л) или повышение давления (>140/90 мм рт. ст.). Преэклампсия развивается у 2–8% беременных и требует госпитализации.
• У детей до года PRA выше 10,0 нг/(мл·ч) может указывать на врождённые пороки почек (например, стеноз почечной артерии) или надпочечников (врождённая гиперплазия коры надпочечников), требующие обследования у эндокринолога или нефролога. У 1 из 10 000 новорождённых выявляют врождённую гиперплазию надпочечников с дефицитом 21-гидроксилазы, при которой PRA может превышать 15 нг/(мл·ч).