Паратиреоидный гормон

Паратиреоидный гормон (PTH) — это белок, который помогает организму поддерживать нужный уровень кальция в крови. Без него кости становятся хрупкими, а мышцы и нервы работают неправильно. Анализ на PTH показывает, как работают околощитовидные железы и справляются ли они со своей задачей. PTH регулирует не только кальций, но и фосфор, магний и активную форму витамина D (кальцитриол). Гормон также влияет на синтез эритропоэтина в почках, что косвенно сказывается на кроветворении.

Как устроен паратиреоидный гормон и за что он отвечает

PTH вырабатывают околощитовидные железы — четыре маленьких органа размером с рисовое зерно, расположенные на шее рядом со щитовидной железой. В норме они реагируют на падение уровня кальция в крови: чем ниже кальций, тем активнее выделяется PTH. Гормон действует сразу в трёх направлениях:

• Заставляет кости отдавать кальций в кровь, растворяя минеральную часть костной ткани. Этот процесс активируется уже через 1–2 часа после снижения кальция в крови. PTH стимулирует остеокласты, которые разрушают кость, высвобождая кальций и фосфор. При длительном повышении PTH костная плотность может снижаться на 1–2% в год.
• Увеличивает обратное всасывание кальция в почках, чтобы меньше терялось с мочой. В норме почки фильтруют около 10 г кальция в сутки, но 98% его реабсорбируется обратно в кровь под действием PTH. При дефиците PTH потери кальция с мочой могут возрастать до 500 мг в сутки.
• Стимулирует образование активной формы витамина D (1,25-дигидроксивитамин D3) в почках, который помогает кишечнику всасывать кальций из пищи. Без PTH кишечник усваивает только 10–15% кальция из рациона, а при достаточном уровне гормона — до 30–40%.

Когда кальций в крови поднимается до нормы (2,15–2,55 ммоль/л), выработка PTH замедляется в течение 1–3 часов. Этот механизм работает постоянно, поддерживая баланс кальция в узких границах. Суточные колебания PTH составляют 20–30% от среднего уровня, с пиком в ночные часы (2–4 часа) и минимумом утром (8–10 часов).

Как правильно сдавать анализ на PTH

Кровь на PTH берут из вены, обычно утром. На результат влияет многое: время суток, приём пищи, лекарства и даже положение тела. Вот что нужно учесть:

• Натощак или нет? Да, натощак. Последний приём пищи должен быть за 8–12 часов до анализа. Можно пить воду. Приём пищи, особенно богатой кальцием (молочные продукты, орехи, зелень), может снизить PTH на 10–30% в течение 2–4 часов.
• Время суток. Уровень PTH меняется в течение дня: самый низкий — около 8 утра, самый высокий — ближе к полуночи. Поэтому анализ сдают строго утром, с 8 до 10 часов. Если анализ сдаётся позже, результат может быть завышен на 15–40%.
• Что исказит результат?
• Приём кальция или витамина D за сутки до анализа может занизить PTH на 20–50%. Особенно сильно влияют препараты кальция в дозе выше 500 мг/сутки и витамин D в дозе более 2000 МЕ/сутки.
• Препараты лития (используются в психиатрии) повышают PTH на 30–100% уже через 1–2 недели приёма. Эффект сохраняется до 3 месяцев после отмены.
• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид) повышают PTH на 20–50% за счёт снижения экскреции кальция с мочой.
• Бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) повышают PTH на 30–80% в течение 1–3 месяцев лечения.
• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) снижают PTH на 15–40% через 3–7 дней приёма. Эффект дозозависимый: чем выше доза, тем сильнее подавление.
• Магнийсодержащие антациды (маалокс, альмагель) снижают PTH на 20–30% при длительном приёме (более 2 недель).
• Длительное голодание (более 48 часов) или низкобелковая диета (менее 0,6 г белка на кг массы тела в сутки) повышают PTH в 1,5–2 раза за счёт снижения уровня кальция в крови.
• Физическая нагрузка за 12 часов до анализа может увеличить PTH на 10–20%. Особенно сильно влияют силовые тренировки и бег на длинные дистанции.
• Курение за 1 час до анализа может завысить PTH на 5–15%.
• Алкоголь в дозе более 30 г чистого спирта за 24 часа до анализа снижает PTH на 10–25%.
• Стресс и недосып (менее 6 часов сна) повышают PTH на 10–20%.
• Когда пересдавать? Если результат вызывает вопросы, пересдают через 1–2 недели при тех же условиях. При подозрении на опухоль околощитовидной железы врач может назначить повторный анализ через 3–5 дней с определением кальция и фосфора. При хронической болезни почек контроль PTH проводят каждые 3–6 месяцев.

Нормы паратиреоидного гормона у взрослых, детей и беременных

Нормы PTH зависят от возраста, пола и физиологического состояния. В разных лабораториях интервалы могут немного отличаться, но общие границы такие:

У взрослых (18 лет и старше)

• Женщины: 15–65 пг/мл. Значение ниже 12 пг/мл считается низким, выше 80 пг/мл — высоким и требует внимания. В постменопаузе верхняя граница нормы может сдвигаться до 70 пг/мл из-за снижения уровня эстрогенов.
• Мужчины: 15–65 пг/мл. Границы те же, что и у женщин. После 60 лет верхняя граница нормы может сдвигаться до 70–80 пг/мл из-за возрастных изменений в костях и почках.

У людей старше 70 лет нормы PTH могут быть выше на 10–20 пг/мл из-за физиологического снижения функции почек и всасывания кальция в кишечнике.

У детей и подростков

• Новорождённые (0–1 месяц): 10–60 пг/мл. В первые 48 часов жизни PTH может быть ниже 5 пг/мл из-за адаптации к внеутробным условиям.
• Дети 1–12 месяцев: 15–80 пг/мл. У недоношенных детей нормы могут быть выше на 10–20 пг/мл.
• Дети 1–5 лет: 10–65 пг/мл.
• Дети 6–12 лет: 15–60 пг/мл.
• Подростки 13–16 лет: 10–65 пг/мл. У девочек в период полового созревания PTH может быть на 10–15% выше, чем у мальчиков.

У подростков в период активного роста PTH может быть на 10–20% выше, чем у взрослых, но не выходить за верхнюю границу нормы. При задержке роста или рахите PTH может повышаться до 100–150 пг/мл.

При беременности

Во время беременности уровень PTH меняется под влиянием плацентарных гормонов и повышенной потребности в кальции:

• Первый триместр (1–12 недель): 10–40 пг/мл (снижен из-за повышенного уровня кальция в крови за счёт активного транспорта через плаценту).
• Второй триместр (13–26 недель): 15–50 пг/мл.
• Третий триместр (27–40 недель): 20–65 пг/мл (возвращается к норме взрослых).

Значение ниже 8 пг/мл или выше 70 пг/мл у беременных требует консультации эндокринолога, так как может влиять на развитие плода и здоровье матери. При гестационном гиперпаратиреозе PTH может повышаться до 100–200 пг/мл, что увеличивает риск преэклампсии и преждевременных родов.

Что значит повышенный паратиреоидный гормон

PTH выше нормы — это гиперпаратиреоз. Он бывает первичным, вторичным и третичным. Вот основные причины, от самых частых к редким:

Первичный гиперпаратиреоз (выработка PTH не зависит от кальция)

• Аденома околощитовидной железы — доброкачественная опухоль одной из желёз. Встречается в 80–85% случаев. PTH повышен в 2–10 раз (100–600 пг/мл), кальций в крови тоже высокий (2,6–3,5 ммоль/л). Размер аденомы обычно 1–3 см, но может достигать 5 см и более.
• Гиперплазия околощитовидных желёз — увеличение всех четырёх желёз. Бывает у 10–15% пациентов. PTH повышен в 1,5–4 раза (70–250 пг/мл), кальций умеренно повышен (2,6–2,9 ммоль/л). Часто ассоциирована с синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН 1 или МЭН 2А).
• Рак околощитовидной железы — редко, менее 1% случаев. PTH может быть выше 1000 пг/мл, кальций — выше 3,5 ммоль/л. Опухоль часто метастазирует в регионарные лимфоузлы, лёгкие и кости.

Вторичный гиперпаратиреоз (реакция на низкий кальций или витамин D)

• Хроническая болезнь почек. Почки не могут выводить фосфор и синтезировать активный витамин D, из-за чего кальций падает, а PTH растёт. Встречается у 90% пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (СКФ < 30 мл/мин). PTH может быть в 5–20 раз выше нормы (300–1000 пг/мл). Кальций обычно низкий или нормальный, фосфор — высокий.
• Стадия 3 (СКФ 30–59 мл/мин): PTH 70–110 пг/мл.
• Стадия 4 (СКФ 15–29 мл/мин): PTH 110–300 пг/мл.
• Стадия 5 (СКФ < 15 мл/мин): PTH 300–1000 пг/мл.
• Дефицит витамина D. Нехватка солнца или плохое усвоение витамина из пищи. PTH повышен в 1,5–3 раза (70–200 пг/мл), кальций нормальный или слегка снижен (2,0–2,2 ммоль/л). Уровень 25-OH витамина D ниже 20 нг/мл.
• Мальабсорбция. Заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона, резекция кишечника), при которых плохо всасывается кальций. PTH повышен в 2–5 раз (100–300 пг/мл), кальций снижен (1,8–2,1 ммоль/л).
• Длительный приём некоторых лекарств.
• Фосфатсвязывающие препараты (севеламер, карбонат кальция) при почечной недостаточности.
• Противосудорожные средства (фенитоин, фенобарбитал) — снижают уровень витамина D.
• Хронический приём глюкокортикоидов — нарушает всасывание кальция в кишечнике.

Третичный гиперпаратиреоз

Развивается после длительного вторичного гиперпаратиреоза (обычно более 5 лет), когда околощитовидные железы начинают работать автономно, даже если кальций нормализовался. Чаще всего это осложнение хронической болезни почек после трансплантации почки. PTH может быть выше 500 пг/мл, кальций — нормальный или повышенный. Требует хирургического лечения (удаления околощитовидных желёз).

Что значит пониженный паратиреоидный гормон

PTH ниже нормы — это гипопаратиреоз. Он встречается реже, чем гиперпаратиреоз, и обычно связан с повреждением или удалением околощитовидных желёз. Вот основные причины:

• Хирургическое удаление околощитовидных желёз. Чаще всего после операций на щитовидной железе (тиреоидэктомия). Риск повреждения околощитовидных желёз составляет 1–5%. PTH падает до 0–5 пг/мл уже через 6–12 часов после операции, кальций в крови резко снижается (1,5–1,8 ммоль/л).
• Аутоиммунное поражение. Организм вырабатывает антитела к ткани околощитовидных желёз. Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (болезнь Аддисона, тиреоидит Хашимото). PTH может быть 5–10 пг/мл, кальций — 1,7–2,0 ммоль/л.
• Врождённое отсутствие или недоразвитие желёз. Редкая генетическая патология (синдром Ди Джорджи). PTH не определяется или крайне низкий (0–3 пг/мл), кальций — 1,2–1,6 ммоль/л. Часто сопровождается пороками сердца и иммунодефицитом.
• Избыток кальция в крови.
• Передозировка витамина D (уровень 25-OH витамина D > 150 нг/мл).
• Метастазы в кости (рак молочной железы, простаты, лёгких).
• Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулёз) — макрофаги синтезируют активный витамин D. PTH подавляется до 0–10 пг/мл, кальций повышен до 2,8–3,5 ммоль/л.
• Гипомагниемия. Низкий уровень магния в крови (< 0,5 ммоль/л) нарушает работу околощитовидных желёз. Причины: алкоголизм, диарея, приём диуретиков. PTH может быть 5–15 пг/мл, кальций — 1,6–2,0 ммоль/л.

При гипопаратиреозе кальций в крови всегда низкий, что приводит к судорогам, онемению конечностей, тетании и другим неврологическим симптомам. Острая гипокальциемия (кальций < 1,8 ммоль/л) требует неотложной помощи — внутривенного введения глюконата кальция.

С какими показателями смотрят PTH и почему одного анализа мало

PTH никогда не оценивают отдельно. Чтобы понять причину отклонений, нужны ещё несколько анализов:

• Кальций общий и ионизированный. Самый важный показатель. Норма общего кальция: 2,15–2,55 ммоль/л, ионизированного: 1,15–1,32 ммоль/л.
• При первичном гиперпаратиреозе кальций повышен (2,6–3,5 ммоль/л).
• При вторичном гиперпаратиреозе кальций нормальный или снижен (1,8–2,2 ммоль/л).
• При гипопаратиреозе кальций всегда низкий (1,2–2,0 ммоль/л).
• Фосфор. Норма: 0,87–1,45 ммоль/л.
• При первичном гиперпаратиреозе фосфор снижен (< 0,8 ммоль/л).
• При почечной недостаточности фосфор повышен (> 1,5 ммоль/л).
• Витамин D (25-OH). Норма: 30–100 нг/мл.
• Низкий уровень (< 20 нг/мл) — частая причина вторичного гиперпаратиреоза.
• Креатинин и СКФ. Оценивают функцию почек.
• Норма креатинина: 53–115 мкмоль/л (мужчины), 44–97 мкмоль/л (женщины).
• Норма СКФ: > 90 мл/мин.
• При почечной недостаточности PTH всегда повышен.
• Щелочная фосфатаза. Норма: 40–150 Ед/л.
• Повышается при активном разрушении костей (гиперпаратиреоз, метастазы).
• При гипопаратиреозе может быть снижена (< 40 Ед/л).
• Магний. Норма: 0,7–1,0 ммоль/л.
• Низкий магний (< 0,5 ммоль/л) может подавлять выработку PTH.
• Кальций в суточной моче. Норма: 2,5–7,5 ммоль/сут.
• При первичном гиперпаратиреозе повышен (> 7,5 ммоль/сут).
• При гипопаратиреозе снижен (< 2,5 ммоль/сут).

Врач смотрит на всю картину в комплексе. Например:

• Высокий PTH + высокий кальций + низкий фосфор = первичный гиперпаратиреоз.
• Высокий PTH + низкий/нормальный кальций + высокий фосфор = вторичный гиперпаратиреоз (почечная недостаточность).
• Низкий PTH + низкий кальций + высокий фосфор = гипопаратиреоз.

Когда результат PTH — повод срочно обратиться к врачу

Есть ситуации, когда ждать планового приёма нельзя:

• PTH выше 100 пг/мл у взрослых или выше 80 пг/мл у беременных. Это может быть аденома или рак околощитовидной железы. Требуется УЗИ шеи и сцинтиграфия с технецием-99м.
• PTH ниже 5 пг/мл с симптомами: судороги, онемение губ и пальцев, затруднённое дыхание, ларингоспазм. Это гипопаратиреоз, который требует немедленной коррекции кальция (внутривенное введение глюконата кальция).
• PTH выше 300 пг/мл при хронической болезни почек (СКФ < 30 мл/мин). Нужна консультация нефролога и эндокринолога для коррекции лечения (назначение кальцимиметиков, витамина D, фосфатсвязывающих препаратов).
• Любое отклонение PTH у беременных, особенно если есть симптомы: боли в костях, частые переломы, сильная тошнота, артериальная гипертензия. Это может угрожать здоровью матери и ребёнка (риск преэклампсии, задержки развития плода).
• PTH выше 150 пг/мл у детей. Может указывать на врождённую патологию или тяжёлый рахит. Требует обследования у педиатра и эндокринолога.

Если результат PTH выходит за пределы нормы, не пытайтесь трактовать его самостоятельно. Обратитесь к эндокринологу или терапевту в ближайшие дни — даже бессимптомные отклонения могут требовать лечения. При острых симптомах (судороги, нарушение дыхания) вызывайте скорую помощь.