Кортизол, слюна

Кортизол в слюне показывает, сколько свободного, биологически активного гормона циркулирует в крови в момент забора образца. В отличие от анализа крови, он не требует прокола вены и точнее отражает суточные колебания уровня гормона. Кортизол участвует в реакции на стресс, регулирует обмен веществ, поддерживает артериальное давление, модулирует иммунный ответ и влияет на метаболизм глюкозы, белков и жиров. Свободная фракция кортизола в слюне составляет 5–10 % от общего уровня в крови и напрямую воздействует на клетки-мишени, включая мышцы, печень, жировую ткань и иммунные клетки. При хроническом повышении кортизола развиваются инсулинорезистентность, остеопороз, атрофия мышц и подавление иммунитета. При дефиците нарушается адаптация к стрессу, снижается давление, возникает гипогликемия и слабость.

Как кортизол работает в организме и что измеряют в слюне

Кортизол — стероидный гормон, который вырабатывается корой надпочечников под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. Его синтез регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), который секретируется гипофизом в ответ на кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) из гипоталамуса. Суточный ритм кортизола подчиняется циркадным колебаниям: пик приходится на раннее утро (6–8 часов), минимум — на полночь. В слюне измеряют именно свободную фракцию кортизола, не связанную с белками-переносчиками (кортизол-связывающим глобулином и альбумином). Слюнные железы пропускают только несвязанный кортизол, поэтому его концентрация в слюне коррелирует с активной формой в крови с коэффициентом 0,7–0,9. Это делает анализ удобным для оценки суточного профиля, диагностики синдрома Кушинга, надпочечниковой недостаточности и мониторинга терапии глюкокортикоидами. В отличие от мочи, слюна позволяет получить моментальный срез уровня гормона в конкретное время суток без необходимости сбора суточной мочи.

Как правильно сдавать анализ на кортизол в слюне

Образец слюны собирают в специальный контейнер с ватным тампоном (например, Salivette) или пробирку объёмом 5–10 мл. Обычно требуется 2–3 мл жидкости, но некоторые лаборатории запрашивают до 5 мл. Забор проводят строго в указанное время: утром (7–9 часов), днём (15–17 часов), вечером (23–24 часа) или перед сном. Для оценки суточного ритма сдают 3–4 пробы в течение суток с интервалом 4–6 часов. При подозрении на синдром Кушинга рекомендуется собирать слюну в 23:00 и 8:00 для сравнения минимального и максимального уровней.

За 30–60 минут до сбора нельзя есть, пить (кроме воды), чистить зубы, курить, жевать жвачку или пользоваться ополаскивателями для рта. За 12 часов исключают алкоголь, кофеин (кофе, чай, энергетики), интенсивные физические нагрузки (бег, силовые тренировки). За 2–3 дня отменяют приём глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), оральных контрацептивов (эстрогенсодержащих), антидепрессантов (особенно СИОЗС — флуоксетин, сертралин), препаратов лития, опиатов (морфин, трамадол) и барбитуратов. Если отмена невозможна, факт приёма фиксируют в направлении с указанием дозы и времени последнего приёма. Например, преднизолон в дозе 5 мг/сутки повышает кортизол в слюне на 30–50 %, а дексаметазон — подавляет его до неопределяемых значений.

Стресс, недосып (менее 6 часов сна за ночь), смена часовых поясов (перелёт на 3 и более часовых зон) или ночная работа за 1–2 дня до анализа могут повысить кортизол на 30–50 %. Острые инфекции (ОРВИ, грипп), травмы, хирургические вмешательства или обострение хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) за 3–5 дней до забора также искажают результат. У женщин кортизол может меняться в зависимости от фазы менструального цикла: в лютеиновую фазу (14–28 дни) уровень выше на 10–20 % по сравнению с фолликулярной (1–13 дни). Приём нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак) за 24 часа до анализа снижает кортизол на 15–20 %.

Хранить образец можно при комнатной температуре (18–25 °C) до 5 дней, в холодильнике (2–8 °C) — до 2 недель. Заморозка при −20 °C допустима на срок до 6 месяцев, но повторные циклы разморозки-заморозки снижают точность на 10–15 %. Результат готов через 3–5 рабочих дней, в экспресс-лабораториях — через 24 часа. При пограничных значениях рекомендуется пересдать анализ через 2–4 недели с соблюдением всех правил подготовки.

Нормы кортизола в слюне у взрослых, детей и беременных

Референсные значения зависят от времени суток, возраста и физиологического состояния. У взрослых утренний уровень обычно в 2–3 раза выше вечернего. У детей до 10 лет суточный ритм ещё не сформирован, поэтому интервалы шире. У новорождённых (0–1 месяц) кортизол в слюне не определяют из-за незрелости слюнных желёз.

• Взрослые (18–120 лет):
• Утро (7–9 часов): 5,0–25,0 нмоль/л. Значение ниже 5,0 нмоль/л считается низким, выше 25,0 нмоль/л — высоким. У лиц старше 60 лет верхняя граница может смещаться до 28,0 нмоль/л.
• День (15–17 часов): 2,0–10,0 нмоль/л.
• Вечер (23–24 часа): 0,5–3,5 нмоль/л. Ниже 0,5 нмоль/л — низкое, выше 3,5 нмоль/л — высокое.
• Дети:
• 3–6 лет:
• Утро: 1,5–10,0 нмоль/л.
• Вечер: 0,2–2,5 нмоль/л.
• 7–10 лет:
• Утро: 2,0–12,0 нмоль/л.
• Вечер: 0,3–3,0 нмоль/л.
• 11–17 лет:
• Утро: 2,5–15,0 нмоль/л.
• Вечер: 0,3–3,0 нмоль/л.
• Беременные:

В первом триместре (1–12 недели) нормы близки к взрослым: утро — 5,0–25,0 нмоль/л, вечер — 0,5–3,5 нмоль/л. Во втором триместре (13–26 недель) уровень кортизола начинает расти: утренние значения достигают 15–30 нмоль/л, вечерние — 2,0–5,0 нмоль/л. В третьем триместре (27–40 недель) физиологическое повышение максимально: утро — 20–40 нмоль/л, вечер — 3,0–7,0 нмоль/л. После родов уровень нормализуется в течение 4–6 недель.

У женщин в постменопаузе (после 50 лет) кортизол может быть выше на 10–15 % из-за снижения уровня эстрогенов, которые ингибируют синтез кортизола. У мужчин после 60 лет утренний пик иногда сглаживается, но значимых отличий от общих норм нет. При ожирении (ИМТ > 30) утренний кортизол может быть выше на 15–25 %, а вечерний — на 20–30 %.

Кортизол в слюне повышен: причины и что это значит

Повышение кортизола выше верхней границы нормы чаще всего связано со стрессом, нарушением суточного ритма или патологией надпочечников. Чем выше значение, тем вероятнее органическая причина. При функциональных нарушениях кортизол обычно повышен умеренно (на 30–100 %), при патологии — в 2–10 раз.

• Функциональные причины (частые, обратимые):
• Острый стресс (экзамены, публичное выступление, конфликт): кортизол может вырасти в 2–4 раза от нормы в течение 30–60 минут и вернуться к базовому уровню за 1–2 часа.
• Хронический стресс (работа с высокой нагрузкой, семейные проблемы): утренний кортизол повышен на 30–50 %, вечерний — на 50–100 %. Суточный ритм сохранён, но сглажен.
• Нарушение режима сна: ночные смены, бессонница (менее 5 часов сна), смена часовых поясов. Вечерний уровень остаётся высоким вместо снижения, утренний пик запаздывает на 1–2 часа.
• Депрессия и тревожные расстройства: у 30–50 % пациентов с депрессией кортизол повышен на 20–30 %, у 20 % — в 2–3 раза. При тревожных расстройствах утренний уровень выше на 15–25 %.
• Ожирение: особенно абдоминальное (окружность талии > 88 см у женщин, > 102 см у мужчин). У людей с ИМТ > 30 утренний кортизол выше на 15–25 %, вечерний — на 20–40 %. Связано с повышенной активностью 11β-гидроксистероиддегидрогеназы типа 1 в жировой ткани.
• Беременность: начиная со второго триместра, уровень кортизола растёт из-за увеличения продукции кортизол-связывающего глобулина (КСГ) и плацентарного КРГ. К третьему триместру утренний кортизол может достигать 40 нмоль/л, вечерний — 7 нмоль/л.
• Интенсивные физические нагрузки: марафон, силовые тренировки. Кортизол повышается в 1,5–3 раза в течение 30–60 минут после нагрузки и нормализуется за 2–3 часа.
• Кофеин: 200–400 мг кофеина (2–4 чашки кофе) повышают кортизол на 20–30 % в течение 1 часа.
• Патологические причины (требуют обследования):
• Синдром Кушинга: утренний кортизол > 25 нмоль/л, вечерний > 5 нмоль/л. При болезни Кушинга (аденома гипофиза) кортизол повышен в 3–5 раз, при опухоли надпочечников — в 5–10 раз. Суточный ритм отсутствует.
• Эктопический АКТГ-синдром: редкая опухоль, вырабатывающая АКТГ (например, мелкоклеточный рак лёгкого, карциноид бронхов). Кортизол повышен в 5–10 раз, АКТГ — в 10–100 раз. Вечерний уровень > 20 нмоль/л.
• Гиперплазия коры надпочечников: врождённая (дефицит 21-гидроксилазы) или приобретённая. Уровень кортизола умеренно повышен (25–40 нмоль/л утром), но суточный ритм сохранён. Часто сопровождается повышением андрогенов.
• Сахарный диабет 2 типа: у 20–30 % пациентов кортизол выше нормы на 20–40 %. Связано с инсулинорезистентностью и хроническим воспалением.
• Алкоголизм: хроническое употребление алкоголя (> 60 г этанола в сутки) стимулирует надпочечники. После отказа уровень нормализуется за 2–4 недели.
• Тяжёлые соматические заболевания: сердечная недостаточность, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность. Кортизол повышен на 30–80 %.

Если утренний кортизол выше 30 нмоль/л или вечерний выше 7 нмоль/л, требуется дополнительное обследование:

1. Анализ крови на кортизол (общий и свободный) и АКТГ в 8:00 и 23:00.
2. Малая дексаметазоновая проба: приём 1 мг дексаметазона в 23:00, забор крови на кортизол в 8:00. В норме кортизол подавляется до < 50 нмоль/л.
3. МРТ гипофиза с контрастом (при подозрении на болезнь Кушинга).
4. КТ или МРТ надпочечников (при подозрении на опухоль).
5. Суточная экскреция кортизола с мочой (норма < 400 нмоль/сутки).

При подтверждении синдрома Кушинга лечение зависит от причины: хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия или медикаментозная блокада синтеза кортизола (кетоконазол, метирапон).

Кортизол в слюне понижен: причины и что это значит

Снижение кортизола ниже нижней границы нормы встречается реже и обычно указывает на недостаточность надпочечников или нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарной системы. При функциональных причинах кортизол снижен умеренно (на 20–50 %), при патологии — до неопределяемых значений.

• Функциональные причины:
• Длительный приём глюкокортикоидов: преднизолон > 7,5 мг/сутки, дексаметазон > 1 мг/сутки в течение 3 и более недель подавляет собственную выработку кортизола. После отмены препарата уровень восстанавливается за 6–12 месяцев.
• Синдром отмены: после резкого прекращения приёма стероидов (особенно при длительности терапии > 2 недели). Кортизол может падать до 0,1–0,3 нмоль/л, сопровождается слабостью, гипотонией, гипогликемией.
• Хронический стресс с истощением: при длительном напряжении (более 6 месяцев) надпочечники «выдыхаются». Уровень кортизола снижается на 30–50 % от нормы, АКТГ остаётся нормальным или повышенным.
• Синдром хронической усталости: утренний кортизол < 3,0 нмоль/л, вечерний < 1,0 нмоль/л. Часто сочетается с низким уровнем ДГЭА-С.
• Гипотиреоз: замедляет метаболизм кортизола. Уровень снижен на 20–30 %, особенно вечерний.
• Патологические причины:
• Болезнь Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность): аутоиммунное разрушение коры надпочечников (80 % случаев) или туберкулёз (10 %). Кортизол утром < 2,0 нмоль/л, вечером < 0,3 нмоль/л. Сопровождается повышением АКТГ (> 100 пг/мл), гиперпигментацией кожи, гипотонией.
• Вторичная надпочечниковая недостаточность: поражение гипофиза или гипоталамуса (опухоли, травмы, облучение, синдром Шихана). Кортизол снижен, АКТГ — низкий (< 10 пг/мл). Нет гиперпигментации.
• Врождённая гиперплазия надпочечников: дефицит ферментов синтеза кортизола (чаще 21-гидроксилазы). У детей кортизол может быть неопределяемым, АКТГ — резко повышен.
• Ятрогенная надпочечниковая недостаточность: после двусторонней адреналэктомии. Кортизол отсутствует, требуется пожизненная заместительная терапия.

Если утренний кортизол ниже 2,0 нмоль/л или вечерний ниже 0,3 нмоль/л, требуется консультация эндокринолога. Дополнительное обследование включает:

1. Анализ крови на АКТГ, кортизол (в 8:00 и 23:00), альдостерон, ренин.
2. Стимуляционная проба с синактеном (синтетический АКТГ): введение 250 мкг синактена, забор крови на кортизол через 30 и 60 минут. В норме кортизол повышается до > 550 нмоль/л.
3. КТ или МРТ надпочечников (при подозрении на болезнь Аддисона).
4. МРТ гипофиза (при подозрении на вторичную недостаточность).
5. Тест с инсулиновой гипогликемией (для оценки резерва гипофиза).

Лечение надпочечниковой недостаточности — пожизненная заместительная терапия гидрокортизоном (15–25 мг/сутки) или кортизоном (25–37,5 мг/сутки) в 2–3 приёма. При первичной недостаточности дополнительно назначают флудрокортизон; дозу и длительность подбирает врач.

С какими анализами смотрят кортизол в слюне и почему

Кортизол в слюне редко оценивают изолированно. Для полной картины его интерпретируют вместе с другими показателями:

• Кортизол в крови (общий и свободный): сравнивают свободную фракцию в слюне и общую в крови. При синдроме Кушинга общий кортизол повышен сильнее (в 3–5 раз), чем в слюне (в 2–3 раза), из-за увеличения КСГ.
• АКТГ (адренокортикотропный гормон): помогает отличить первичную надпочечниковую недостаточность (АКТГ высокий > 100 пг/мл) от вторичной (АКТГ низкий < 10 пг/мл). При синдроме Кушинга АКТГ может быть нормальным (болезнь Кушинга) или низким (опухоль надпочечников).
• Дексаметазоновая проба:
• Малая проба (1 мг дексаметазона в 23:00): в норме кортизол в крови в 8:00 подавляется до < 50 нмоль/л. При синдроме Кушинга подавления нет.
• Большая проба (8 мг дексаметазона в течение 2 дней): при болезни Кушинга кортизол подавляется на 50 %, при эктопическом АКТГ-синдроме — нет.
• Суточная экскреция кортизола с мочой: отражает суммарную продукцию гормона за 24 часа. Норма < 400 нмоль/сутки. При синдроме Кушинга превышает 400 нмоль/сутки, часто > 1000 нмоль/сутки.
• Альдостерон и ренин: при подозрении на первичный гиперальдостеронизм (альдостерон повышен, ренин низкий) или болезнь Аддисона (альдостерон низкий, ренин высокий).
• ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфат): при надпочечниковой недостаточности снижен (< 1,0 мкмоль/л у женщин, < 2,0 мкмоль/л у мужчин). При врождённой гиперплазии надпочечников — повышен.
• ТТГ и свободный Т4: гипотиреоз (ТТГ > 4,0 мЕд/л, Т4 < 10 пмоль/л) может маскировать надпочечниковую недостаточность. Гипертиреоз (ТТГ < 0,4 мЕд/л) ускоряет метаболизм кортизола.
• Глюкоза и гликированный гемоглобин: при сахарном диабете 2 типа кортизол часто повышен (на 20–40 %). Гипогликемия (< 3,3 ммоль/л) стимулирует выброс кортизола.
• Электролиты (натрий, калий): при болезни Аддисона гипонатриемия (< 135 ммоль/л) и гиперкалиемия (> 5,0 ммоль/л).

Для оценки суточного ритма сдают несколько проб слюны в разное время (8:00, 16:00, 23:00) или проводят мониторинг кортизола в крови каждые 4 часа. При подозрении на синдром Кушинга рекомендуется собирать слюну в 23:00 и 8:00 для расчёта отношения вечернего к утреннему уровню (в норме < 0,3).

Когда результат кортизола в слюне — повод обратиться к врачу

К врачу стоит записаться, если:

• Утренний кортизол выше 30 нмоль/л или вечерний выше 7 нмоль/л — высок риск синдрома Кушинга. Требуется обследование в течение 1–2 недель.
• Утренний кортизол ниже 2,0 нмоль/л или вечерний ниже 0,3 нмоль/л — возможна надпочечниковая недостаточность. Необходима консультация эндокринолога в течение 3–5 дней.
• Суточный ритм сглажен: разница между утренним и вечерним уровнем меньше 2 раз (например, утро — 15 нмоль/л, вечер — 8 нмоль/л) — нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарной системы.
• Есть симптомы:
• При высоком кортизоле: быстрая прибавка в весе (особенно в области живота и лица), стрии (растяжки) багрового цвета, лунообразное лицо, гипертония, мышечная слабость, остеопороз, нарушения менструального цикла, снижение либидо, депрессия.
• При низком кортизоле: хроническая усталость, слабость (особенно по утрам), гипотония (АД < 90/60 мм рт. ст.), гипогликемия (дрожь, потливость), пигментация кожи (особенно в местах трения), потеря веса, тошнота, рвота.
• Результат не соответствует клинической картине:
• При ожирении кортизол в норме или понижен — требуется исключить гипотиреоз или синдром поликистозных яичников.
• При гипертонии кортизол в норме — проверить альдостерон и ренин.
• При депрессии кортизол понижен — исключить надпочечниковую недостаточность.

При пограничных значениях (утренний кортизол 25–30 нмоль/л, вечерний 3,5–5,0 нмоль/л) рекомендуется пересдать анализ через 2–4 недели с соблюдением всех правил подготовки. Если повторный результат подтверждает отклонение, проводят расширенное обследование.