Альбумин-креатининовое отношение мочи

Альбумин-креатининовое отношение мочи (ACR) — это анализ, который оценивает, сколько белка альбумина выходит с мочой. В норме почки почти не пропускают альбумин, поэтому его появление в моче может сигнализировать о повреждении фильтрующей системы почек. Чем выше ACR, тем сильнее нарушена работа почек, особенно на ранних стадиях, когда других симптомов ещё нет. ACR помогает выявить диабетическую нефропатию, гипертоническое поражение почек и другие заболевания на стадии микроальбуминурии (30–300 мг/г), когда изменения ещё обратимы.

Что измеряют в анализе и как это работает в организме

В моче измеряют два вещества: альбумин — белок крови, который в норме почти не проходит через почечный фильтр, и креатинин — продукт распада мышечной ткани, выделяемый почками постоянно. Отношение альбумина к креатинину (ACR) позволяет оценить, сколько альбумина теряется за сутки, независимо от объёма мочи. Это точнее, чем просто измерять альбумин в разовой порции, так как креатинин компенсирует разницу в концентрации мочи у разных людей. Например, у человека с высокой плотностью мочи (1,030 г/мл) альбумин может быть завышен, а у человека с низкой плотностью (1,005 г/мл) — занижен, но ACR нивелирует эту разницу.

Почки фильтруют кровь через клубочки — мелкие сосудистые клубки. В норме они пропускают воду, соли и мелкие молекулы, но задерживают крупные белки, такие как альбумин (молекулярная масса ~66 кДа). Если клубочки повреждены (например, при диабете или гипертонии), их стенки становятся проницаемыми, и альбумин начинает просачиваться в мочу. При диабетической нефропатии ACR может повышаться уже через 5–10 лет после дебюта заболевания, даже если уровень глюкозы в крови нестабилен. При гипертонии повреждение почек развивается медленнее: ACR начинает расти через 10–15 лет неконтролируемого давления.

Как правильно сдавать анализ: подготовка и помехи

Анализ сдают в разовой порции мочи, обычно утренней. Натощак сдавать не обязательно, но за 12 часов до анализа лучше избегать интенсивных физических нагрузок (бег, тяжёлая атлетика, интенсивные кардиотренировки), так как они могут временно повысить уровень альбумина в моче на 10–30%. За сутки до сдачи не стоит употреблять алкоголь (особенно пиво и крепкие напитки) и продукты с высоким содержанием белка (более 200 г мяса, рыбы или птицы за один приём пищи), так как они могут исказить результат. Кофе и чай в умеренных количествах на результат не влияют.

• Лекарства и добавки, которые могут повлиять на результат:
• Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, напроксен) — могут повышать ACR на 20–50% в течение 24–48 часов после приёма. При хроническом приёме эффект сохраняется дольше.
• Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан) — снижают ACR на 20–40% за счёт уменьшения давления в клубочках. Это маскирует истинную степень повреждения почек, поэтому перед анализом их отменяют за 3–5 дней, если это безопасно для пациента.
• Мочегонные препараты (фуросемид, гидрохлоротиазид, торасемид) — могут изменять концентрацию креатинина в моче. Фуросемид завышает креатинин на 10–20%, что занижает ACR. Гидрохлоротиазид влияет меньше, но при длительном приёме также может искажать результат.
• Добавки с креатином (часто принимают спортсмены) — завышают уровень креатинина в моче на 30–50%, занижая ACR. Креатин отменяют за 7 дней до анализа.
• Витамин C в больших дозах (более 500 мг в сутки) — может мешать определению альбумина в некоторых лабораторных методах (например, при использовании тест-полосок), занижая результат на 10–15%. Витамин C отменяют за 3 дня до анализа.
• Антибиотики (гентамицин, амикацин) — могут повреждать почки и повышать ACR при длительном приёме (более 7 дней). Перед анализом их отменяют за 5–7 дней, если это возможно.
• Контрастные вещества для рентгена (йодсодержащие) — повышают ACR в течение 24–48 часов после введения. Анализ сдают не ранее чем через 3 дня после процедуры.

Перед сдачей анализа нужно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах. Если отмена лекарств невозможна, результат интерпретируют с учётом их влияния. Например, если пациент принимает ингибиторы АПФ, истинный ACR может быть на 30% выше полученного значения. Женщинам не стоит сдавать анализ во время менструации и в течение 3 дней после её окончания, так как кровь в моче завысит показатель альбумина. Также анализ не сдают при острых инфекциях мочевыводящих путей (цистит, уретрит), так как воспаление может временно повышать ACR.

Результат обычно готов через 1–2 рабочих дня. Если значение пограничное (25–30 мг/г у мужчин, 35–40 мг/г у женщин) или повышенное, анализ повторяют через 3 месяца, чтобы подтвердить стойкое изменение. При значениях выше 300 мг/г повторный анализ проводят через 1–2 недели. Если ACR стабильно повышен, назначают дополнительные обследования (СКФ, УЗИ почек, анализ на микроальбумин в суточной моче).

Нормы ACR: что считается низким, нормальным и высоким

Нормальные значения ACR зависят от пола, возраста и физиологического состояния. У взрослых границы такие:

• Мужчины:
• до 25 мг/г — норма,
• 25–30 мг/г — пограничное значение (требует повторного анализа через 3 месяца),
• выше 30 мг/г — повышенное (микроальбуминурия).
• Женщины:
• до 35 мг/г — норма,
• 35–40 мг/г — пограничное значение,
• выше 40 мг/г — повышенное.

У детей до 18 лет нормы ниже:

• до 20 мг/г — норма,
• 20–30 мг/г — пограничное значение,
• выше 30 мг/г — повод для обследования.

У пожилых людей (старше 65 лет) значения могут быть немного выше из-за возрастных изменений почек (снижение СКФ на 0,5–1 мл/мин/год после 40 лет), но стойкое превышение 30 мг/г требует внимания. У людей старше 75 лет ACR до 40 мг/г может считаться вариантом нормы, если нет других признаков поражения почек.

При беременности ACR может временно повышаться, особенно во втором и третьем триместрах, из-за увеличения объёма циркулирующей крови и нагрузки на почки. Нормальным считается значение:

• до 50 мг/г — физиологическое повышение,
• 50–80 мг/г — требует наблюдения,
• выше 80 мг/г — может указывать на преэклампсию (риск развивается при ACR > 100 мг/г).

У беременных с сахарным диабетом или гипертонией ACR контролируют каждые 4–6 недель. Если ACR превышает 30 мг/г в первом триместре или 50 мг/г во втором-третьем, назначают дополнительные обследования (УЗИ почек, допплерометрия маточных артерий).

Что значит повышенный ACR: причины от частых к редким

Повышение ACR (альбуминурия) — признак повреждения почечных клубочков. Чем выше значение, тем серьёзнее проблема. Классификация альбуминурии по степени тяжести:

• 30–300 мг/г — микроальбуминурия (ранняя стадия),
• 300–2000 мг/г — макропротеинурия (выраженное поражение),
• выше 2000 мг/г — нефротический синдром (тяжёлое состояние с отёками и потерей белка).

Основные причины повышения ACR:

1. Сахарный диабет. У людей с диабетом 1 типа ACR начинает повышаться через 5–10 лет после дебюта заболевания, у пациентов с диабетом 2 типа — уже на момент постановки диагноза в 20–30% случаев. При HbA1c > 7% риск микроальбуминурии увеличивается в 2–3 раза. Без лечения микроальбуминурия прогрессирует до макропротеинурии за 5–10 лет, а затем — до почечной недостаточности. При ACR > 30 мг/г назначают ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, которые снижают ACR на 30–50% и замедляют прогрессирование нефропатии.
2. Артериальная гипертония. При давлении выше 140/90 мм рт. ст. ACR повышается у 15–20% пациентов. При неконтролируемой гипертонии (> 160/100 мм рт. ст.) риск микроальбуминурии увеличивается в 4 раза. ACR часто повышается до 30–300 мг/г. Лечение ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина снижает ACR на 20–40% и замедляет повреждение почек.
3. Ожирение и метаболический синдром. При индексе массы тела (ИМТ) > 30 кг/м² ACR повышается у 10–15% пациентов даже без диабета или гипертонии. При ИМТ > 35 кг/м² риск микроальбуминурии увеличивается в 2–3 раза. ACR обычно составляет 30–100 мг/г. Снижение веса на 5–10% уменьшает ACR на 20–30%.
4. Воспалительные заболевания почек.
5. Гломерулонефрит (IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, волчаночный нефрит) — ACR часто превышает 300 мг/г, иногда достигает 5000–10000 мг/г. При IgA-нефропатии ACR повышается после инфекций верхних дыхательных путей ("синдром синфарингитной гематурии").
6. Пиелонефрит — ACR повышается до 30–300 мг/г при остром процессе и до 1000 мг/г при хроническом. После лечения антибиотиками ACR снижается, но может оставаться повышенным при рубцовых изменениях почек.
7. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты) — ACR часто превышает 1000 мг/г, сопровождается гематурией и снижением СКФ.
8. Заболевания сердца.
9. Сердечная недостаточность (фракция выброса < 40%) — ACR повышается до 30–300 мг/г из-за снижения почечного кровотока. При декомпенсации ACR может достигать 1000 мг/г.
10. Ишемическая болезнь сердца — ACR повышается у 10–15% пациентов, особенно при сопутствующей гипертонии или диабете. Значения обычно составляют 30–100 мг/г.
11. Лихорадка и инфекции.
12. Острые инфекции (грипп, пневмония, COVID-19) — могут временно повышать ACR в 2–3 раза (до 50–100 мг/г). После выздоровления показатель возвращается к норме через 2–4 недели.
13. Инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит) — ACR повышается до 30–100 мг/г. После лечения антибиотиками нормализуется через 1–2 недели.
14. Приём лекарств.
15. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — повышают ACR на 20–50% при приёме более 3 дней. Эффект обратим: через 5–7 дней после отмены ACR возвращается к исходному уровню.
16. Антибиотики (гентамицин, ванкомицин) — повышают ACR при длительном приёме (более 7 дней). Гентамицин в дозе > 3 мг/кг/сут увеличивает ACR на 30–50%.
17. Химиотерапевтические препараты (цисплатин, ифосфамид) — вызывают острую почечную токсичность с повышением ACR до 1000 мг/г.
18. Редкие причины:
19. Амилоидоз — ACR повышается до 500–5000 мг/г. При первичном амилоидозе поражение почек развивается у 50–70% пациентов.
20. Синдром Альпорта — наследственное заболевание, при котором ACR повышается в подростковом возрасте до 300–2000 мг/г. Сопровождается гематурией и снижением слуха.
21. Тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) — ACR повышается до 1000–5000 мг/г на фоне острой почечной недостаточности.
22. Преэклампсия — ACR превышает 80 мг/г, часто достигает 300–1000 мг/г. Сопровождается отёками, гипертонией и протеинурией.

Если ACR превышает 300 мг/г, это макропротеинурия — состояние, при котором почки теряют более 300 мг белка в сутки. Это серьёзный сигнал, требующий немедленного обследования. При ACR > 2000 мг/г развивается нефротический синдром с отёками, гипоальбуминемией (альбумин крови < 30 г/л) и гиперлипидемией.

Что значит пониженный ACR и бывает ли такое

Пониженный ACR (ниже 5 мг/г) не имеет клинического значения и не считается патологией. В норме альбумин в моче почти отсутствует, поэтому низкое значение — это просто подтверждение здоровья почек. Однако если ACR резко снижается на фоне лечения (например, при приёме ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина), это может указывать на эффективность терапии. Например, при диабетической нефропатии ингибиторы АПФ снижают ACR на 30–50% в течение 3–6 месяцев. Пониженный ACR (< 5 мг/г) также может наблюдаться при:

• обезвоживании (плотность мочи > 1,030 г/мл),
• низкобелковой диете (менее 0,6 г белка на кг массы тела в сутки),
• приёме мочегонных препаратов (фуросемид, торасемид), которые завышают креатинин и занижают ACR.

С какими анализами смотрят ACR и почему одного показателя недостаточно

ACR редко оценивают изолированно. Для полной картины его смотрят вместе с другими анализами:

• Общий анализ мочи. Помогает выявить другие нарушения:
• Лейкоциты (> 5 в поле зрения) — воспаление (пиелонефрит, цистит).
• Эритроциты (> 3 в поле зрения) — гематурия (гломерулонефрит, камни в почках, опухоли).
• Цилиндры (гиалиновые, зернистые) — повреждение канальцев почек.
• Бактерии и нитриты — инфекция мочевыводящих путей.
• Креатинин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
• Креатинин в крови: норма 44–110 мкмоль/л (мужчины), 44–97 мкмоль/л (женщины). Повышение креатинина указывает на снижение функции почек.
• СКФ рассчитывают по формуле CKD-EPI или MDRD с учётом возраста, пола и расы. Классификация хронической болезни почек (ХБП) по СКФ:
• СКФ > 90 мл/мин/1,73 м² — норма,
• 60–89 — лёгкое снижение (ХБП 2 стадии),
• 30–59 — умеренное снижение (ХБП 3 стадии),
• 15–29 — тяжёлое снижение (ХБП 4 стадии),
• < 15 — терминальная почечная недостаточность (ХБП 5 стадии). Если ACR повышен, а СКФ в норме — это ранняя стадия поражения почек (ХБП 1–2 стадии). Если снижены оба показателя — поражение уже серьёзное (ХБП 3–5 стадии).
• Глюкоза крови и гликированный гемоглобин (HbA1c).
• Глюкоза натощак: норма 3,3–5,5 ммоль/л, преддиабет 5,6–6,9 ммоль/л, диабет ≥ 7,0 ммоль/л.
• HbA1c: норма < 5,7%, преддиабет 5,7–6,4%, диабет ≥ 6,5%. У людей с диабетом ACR часто повышается из-за высокого сахара. При HbA1c > 7% риск микроальбуминурии увеличивается в 2–3 раза.
• Липидограмма.
• Холестерин общий: норма < 5,2 ммоль/л, погранично высокий 5,2–6,2 ммоль/л, высокий ≥ 6,2 ммоль/л.
• ЛПНП ("плохой" холестерин): норма < 3,0 ммоль/л, высокий ≥ 4,9 ммоль/л.
• Триглицериды: норма < 1,7 ммоль/л, высокий ≥ 2,3 ммоль/л. Повышенный холестерин и триглицериды часто сопровождают метаболический синдром и диабет, усугубляя повреждение почек.
• Белок в суточной моче.
• Норма: < 150 мг/сутки.
• Микроальбуминурия: 30–300 мг/сутки.
• Макропротеинурия: > 300 мг/сутки. Если ACR повышен, иногда назначают сбор суточной мочи для точной оценки потери белка. Это важно при значениях выше 300 мг/г, так как ACR может недооценивать или переоценивать суточную потерю белка при очень концентрированной или разбавленной моче.
• Анализ на микроальбумин. В некоторых лабораториях вместо ACR измеряют микроальбумин в моче (в мкг/мл). Эти показатели взаимозаменяемы:
• ACR 30 мг/г ≈ микроальбумин 30 мкг/мл,
• ACR 300 мг/г ≈ микроальбумин 300 мкг/мл. Однако ACR точнее, так как учитывает концентрацию мочи. Микроальбумин может быть завышен при высокой плотности мочи и занижен при низкой.
• Маркеры воспаления (С-реактивный белок, СОЭ).
• СРБ: норма < 5 мг/л, повышение > 10 мг/л указывает на воспаление. При гломерулонефрите или аутоиммунных заболеваниях СРБ и СОЭ часто повышены.
• Электролиты крови (натрий, калий, кальций, фосфор).
• Натрий: норма 135–145 ммоль/л.
• Калий: норма 3,5–5,1 ммоль/л.
• Кальций: норма 2,15–2,55 ммоль/л.
• Фосфор: норма 0,81–1,45 ммоль/л. При тяжёлом поражении почек (СКФ < 30 мл/мин) часто развиваются электролитные нарушения: гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия.
• Анализы на аутоиммунные заболевания (антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Назначают при подозрении на волчаночный нефрит, васкулиты или другие аутоиммунные причины альбуминурии.
• УЗИ почек и допплерография. Помогает выявить структурные изменения: камни, кисты, опухоли, гидронефроз, а также оценить кровоток в почечных артериях.

Когда результат — повод не откладывать визит к врачу

К врачу нужно обратиться в следующих случаях:

• ACR выше 30 мг/г у взрослых или выше 20 мг/г у детей. Даже небольшое повышение требует обследования, особенно если оно сохраняется при повторном анализе через 3 месяца. При первом выявлении микроальбуминурии назначают контроль ACR каждые 6 месяцев.
• ACR выше 300 мг/г. Это макропротеинурия — серьёзное состояние, при котором почки теряют много белка. Без лечения оно быстро прогрессирует до почечной недостаточности. При ACR > 300 мг/г назначают сбор суточной мочи, СКФ, УЗИ почек и консультацию нефролога.
• ACR выше 50 мг/г у беременных. Это может быть признаком преэклампсии — опасного осложнения, требующего немедленного наблюдения. При ACR > 80 мг/г показана госпитализация. Преэклампсия развивается у 2–8% беременных, обычно после 20 недели, и сопровождается гипертонией (> 140/90 мм рт. ст.), отёками и протеинурией.
• ACR повышается на фоне других симптомов:
• отёки (лица, ног, живота),
• повышенное давление (> 140/90 мм рт. ст.),
• слабость, утомляемость,
• изменение цвета мочи (красная, коричневая, пенистая),
• боли в пояснице,
• частое мочеиспускание или уменьшение объёма мочи.
• ACR растёт при повторных анализах. Если при первом анализе было 25 мг/г, а через 3 месяца — 40 мг/г, это повод для углублённого обследования. Прогрессирующее повышение ACR указывает на активное повреждение почек.

Врач назначит дополнительные анализы (СКФ, УЗИ почек, анализы на инфекции, аутоиммунные маркеры) и поможет определить причину повышения ACR. Чем раньше начать лечение, тем выше шансы сохранить функцию почек. Например, при диабетической нефропатии контроль сахара и давления может снизить ACR на 30–50% и замедлить прогрессирование заболевания на 5–10 лет. При гломерулонефрите иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, циклофосфамид) снижает ACR на 50–80% и предотвращает развитие почечной недостаточности.