Витамин B6, пиридоксальфосфат

Что измеряют и как это работает в организме

В крови определяют концентрацию пиридоксаль-5'-фосфата — коферментной формы витамина B6. Это единственный биологически активный метаболит, который участвует более чем в 140 ферментативных реакциях. PLP необходим для превращения триптофана в серотонин (нарушение этого процесса приводит к дефициту серотонина при уровне PLP ниже 15 нмоль/л), синтеза гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК, критический уровень для судорог — ниже 10 нмоль/л), распада гликогена в мышцах и печени, образования гема в гемоглобине (при PLP < 20 нмоль/л развивается микроцитарная анемия с MCV < 80 фл) и метаболизма гомоцистеина (при PLP < 15 нмоль/л гомоцистеин повышается на 30–50%).

Витамин B6 поступает с пищей в виде пиридоксина, пиридоксаля или пиридоксамина. В печени и других тканях эти формы фосфорилируются до PLP под действием пиридоксалькиназы (активность фермента снижается при алкогольной болезни печени на 40–60%). PLP связывается с белками-носителями — альбумином (на 80%) и гемоглобином (на 10–15%) — и доставляется к клеткам. Избыток PLP гидролизуется щелочной фосфатазой до пиридоксаля и выводится с мочой в виде 4-пиридоксиновой кислоты. Период полувыведения PLP из плазмы — около 25–33 дней, из эритроцитов — до 60 дней, поэтому анализ отражает среднесрочные запасы витамина. При дефиците PLP в эритроцитах падает раньше, чем в плазме, на 2–3 недели.

Как правильно сдавать анализ

Кровь берут из вены утром натощак. Последний приём пищи — за 12 часов до анализа, пить можно только воду. За сутки до сдачи исключают алкоголь (снижает PLP на 30–50% при хроническом употреблении), жирную пищу (замедляет всасывание витамина) и богатую витамином B6 еду: печень (содержит до 1,5 мг B6 на 100 г), тунец (0,9 мг), лосось (0,6 мг), нут (0,5 мг), бананы (0,4 мг), картофель (0,3 мг), грецкие орехи (0,7 мг). За 3–4 часа до забора крови не курят (никотин временно повышает PLP на 10–15%).

Лекарства и добавки, которые искажают результат:

• Витаминные комплексы с B6 (например, Магне B6, Компливит) — повышают PLP в 2–5 раз. Отменяют за 10–14 дней до анализа. При приёме 100 мг B6 в сутки уровень PLP может достигать 500–1000 нмоль/л.
• Изониазид (противотуберкулёзный препарат) — снижает PLP на 30–70% за счёт образования гидразонов с пиридоксалем. Приём прекращают за 7–10 дней до анализа. У пациентов с туберкулёзом на фоне лечения PLP часто падает до 5–10 нмоль/л.
• Циклосерин (антибиотик) — ингибирует пиридоксалькиназу, снижает PLP на 40–60%. Отменяют за 7 дней.
• Пеницилламин (применяется при болезни Вильсона) — образует хелатные комплексы с PLP, снижая его уровень на 50–70%. Отменяют за 10 дней.
• Оральные контрацептивы (эстрогенсодержащие) — занижают PLP на 15–20% за счёт индукции ферментов печени. Отменять не обязательно, но результат интерпретируют с поправкой.
• Антиконвульсанты (фенитоин, фенобарбитал) — снижают PLP на 20–40% за счёт ускорения метаболизма. При длительном приёме уровень может падать до 10–15 нмоль/л.
• Леводопа (при болезни Паркинсона) — конкурирует с PLP за связывание с ферментами, снижает уровень на 25–35%. Отменяют за 5 дней.
• Теофиллин (бронхолитик) — повышает PLP на 15–20% за счёт ингибирования щелочной фосфатазы.

Физическая нагрузка за 24 часа до анализа не влияет на результат, но сильный стресс (кортизол > 500 нмоль/л) или острая инфекция (С-реактивный белок > 10 мг/л) могут временно повысить PLP на 10–15% за счёт мобилизации запасов из тканей. Анализ готов через 3–5 рабочих дней. Пересдавать имеет смысл не раньше чем через 4 недели, если не было острого вмешательства в диету или лечение. При коррекции дефицита (например, приём 50 мг B6 в сутки) уровень PLP нормализуется через 2–3 недели.

Нормы пиридоксальфосфата в крови

Референсные интервалы зависят от лаборатории, но чаще всего используют следующие границы (в нмоль/л):

• Взрослые (18–120 лет): 20–125. Значение ниже 20 — дефицит, 10–20 — умеренный дефицит, ниже 10 — тяжёлый дефицит. Выше 125 — избыток, выше 300 — риск нейротоксичности.
• Дети:
• Новорождённые (0–1 месяц): 15–70.
• Грудные дети (1–12 месяцев): 20–90.
• Дети 1–12 лет: 20–100.
• Подростки 13–17 лет: 20–120.

У женщин и мужчин нормы одинаковые, но у беременных уровень PLP снижается из-за увеличения объёма крови (на 30–40%) и активного потребления плодом (до 0,5 мг B6 в сутки). В первом триместре нижняя граница — 15 нмоль/л, во втором и третьем — 10 нмоль/л. Значение ниже 10 нмоль/л у беременных требует коррекции, так как повышает риск преэклампсии (в 2 раза), низкого веса плода (на 15–20%) и врождённых дефектов нервной трубки (на 30%). У кормящих матерей норма — 15–125 нмоль/л, так как с молоком теряется до 0,1 мг B6 в сутки.

Что означает повышенный уровень PLP

Концентрация выше 125 нмоль/л встречается редко и обычно связана с внешними причинами. Самые частые:

• Приём высоких доз витамина B6 (более 50 мг в сутки) — уровень может вырасти в 3–10 раз. При дозе 200 мг/сутки PLP достигает 500–1000 нмоль/л. Симптомы передозировки появляются при уровне > 300 нмоль/л: сенсорная нейропатия (онемение, покалывание), атаксия, фоточувствительность.
• Парентеральное питание с добавлением B6 (обычно 5–10 мг/сутки) — PLP повышается на 50–100%.
• Заболевания печени, нарушающие метаболизм PLP: цирроз (PLP повышен на 20–50%), алкогольный гепатит (на 30–40%), неалкогольный стеатогепатит (на 25–35%). При этом одновременно растёт активность АЛТ (> 40 Ед/л) и АСТ (> 35 Ед/л).
• Почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин) — из-за нарушения выведения метаболитов PLP может повышаться на 30–60%. При гемодиализе уровень PLP снижается на 20–30% за сеанс.
• Гипертиреоз (ТТГ < 0,1 мкМЕ/мл) — ускоряет обмен витаминов группы B, PLP может быть выше на 15–25%.
• Редкие генетические дефекты ферментов: мутации в гене ALPL (гипофосфатазия) приводят к накоплению PLP в крови до 200–500 нмоль/л. Мутации в гене PNPO (пиридоксамин-5'-фосфат-оксидаза) вызывают пиридоксин-зависимую эпилепсию, но при этом PLP может быть как низким, так и высоким (50–200 нмоль/л).

Симптомы избытка PLP неспецифичны: онемение конечностей (при уровне > 300 нмоль/л), нарушение координации (шаткость походки), светочувствительность (фотофобия). При уровне выше 500 нмоль/л риск сенсорной нейропатии достигает 80%. Лечение: отмена препаратов B6, симптоматическая терапия. Уровень нормализуется через 4–6 недель.

Что означает пониженный уровень PLP

Уровень ниже 20 нмоль/л указывает на дефицит витамина B6. Причины по частоте:

• Недостаточное поступление с пищей — чаще у вегетарианцев (потребление B6 < 1 мг/сутки), пожилых (потребление < 1,2 мг/сутки), людей с алкогольной зависимостью (потребление < 0,5 мг/сутки). Уровень падает до 10–15 нмоль/л за 4–8 недель.
• Мальабсорбция: целиакия (PLP снижается на 40–60%), болезнь Крона (на 30–50%), резекция тонкой кишки (> 50 см). При синдроме короткой кишки PLP может падать до 5 нмоль/л.
• Хронические заболевания печени: цирроз (PLP снижен на 50–70%), алкогольная болезнь (на 40–60%), вирусный гепатит (на 30–50%). Нарушается фосфорилирование витамина из-за снижения активности пиридоксалькиназы.
• Приём лекарств:
• Изониазид (противотуберкулёзный) — PLP снижается до 5–10 нмоль/л за 2–4 недели.
• Циклосерин — до 8–12 нмоль/л.
• Пеницилламин — до 5–10 нмоль/л.
• Гидралазин (антигипертензивный) — снижает PLP на 20–30%.
• Беременность — физиологическое снижение до 10–15 нмоль/л во втором и третьем триместрах из-за увеличения объёма крови и потребления плодом. При многоплодной беременности уровень может падать до 8 нмоль/л.
• Генетические дефекты ферментов:
• Пиридоксин-зависимая эпилепсия (мутации в гене ALDH7A1) — PLP падает до 5 нмоль/л и ниже.
• Гипофосфатазия (мутации в гене ALPL) — PLP может быть низким из-за нарушения его высвобождения из тканей.

Симптомы дефицита:

• Неврологические: раздражительность (при PLP < 15 нмоль/л), депрессия (при < 12 нмоль/л), периферическая нейропатия (при < 10 нмоль/л), судороги (при < 8 нмоль/л).
• Дерматологические: себорейный дерматит (при < 15 нмоль/л), хейлоз (при < 12 нмоль/л), глоссит (при < 10 нмоль/л).
• Гематологические: микроцитарная анемия (MCV < 80 фл при PLP < 20 нмоль/л), гипергомоцистеинемия (> 15 мкмоль/л при PLP < 15 нмоль/л).
• Иммунные: снижение пролиферации лимфоцитов (при PLP < 10 нмоль/л).

Лечение дефицита:

• Диета: увеличение потребления B6 до 1,5–2 мг/сутки (мясо, рыба, бобовые, орехи).
• Препараты: пиридоксин. Дозу и длительность подбирает врач.
• Контроль: повторный анализ через 4 недели. При мальабсорбции или генетических дефектах пиридоксин. Дозу и длительность подбирает врач. При уровне < 10 нмоль/л пиридоксин. Дозу и длительность подбирает врач.

С какими показателями смотрят PLP и почему

PLP редко интерпретируют изолированно. Его оценивают вместе с:

• Гомоцистеином: при дефиците B6 гомоцистеин растёт, так как PLP нужен для его превращения в цистеин. Норма гомоцистеина — 5–15 мкмоль/л. Если PLP < 20 нмоль/л, а гомоцистеин > 15 мкмоль/л — это маркер риска сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт). При PLP < 10 нмоль/л гомоцистеин может превышать 30 мкмоль/л.
• Витамином B12 и фолатами: дефицит этих витаминов тоже повышает гомоцистеин. Если PLP в норме (20–125 нмоль/л), а гомоцистеин > 15 мкмоль/л — ищут нехватку B12 (норма > 200 пг/мл) или фолатов (норма > 4 нг/мл).
• АЛТ и АСТ: при заболеваниях печени PLP может быть низким, а трансаминазы — высокими. Например, при алкогольном гепатите PLP < 15 нмоль/л, АЛТ > 50 Ед/л, АСТ > 40 Ед/л. Это указывает на нарушение метаболизма витамина.
• Общим белком и альбумином: при мальабсорбции или истощении PLP падает вместе с белками крови. При целиакии PLP < 15 нмоль/л, общий белок < 60 г/л, альбумин < 35 г/л.
• Гемоглобином и MCV: дефицит B6 может вызывать микроцитарную анемию. Если PLP < 20 нмоль/л, а MCV < 80 фл — это повод исключить дефицит железа (ферритин < 30 мкг/л) или B6. При PLP < 10 нмоль/л гемоглобин может падать до 100–110 г/л.
• Креатинином и СКФ: при почечной недостаточности PLP может быть повышен. Если СКФ < 30 мл/мин, а PLP > 150 нмоль/л — это указывает на нарушение выведения метаболитов.
• ТТГ и свободным Т4: при гипертиреозе PLP может быть повышен. Если ТТГ < 0,1 мкМЕ/мл, а PLP > 150 нмоль/л — это подтверждает ускоренный метаболизм витаминов.

Когда результат — повод не откладывать визит к врачу

К врачу стоит обратиться, если:

• PLP ниже 10 нмоль/л — высокий риск неврологических нарушений (судороги, нейропатия), анемии (гемоглобин < 110 г/л) и гипергомоцистеинемии (> 30 мкмоль/л).
• PLP выше 300 нмоль/л — возможна нейротоксичность (онемение, атаксия). При уровне > 500 нмоль/л риск сенсорной нейропатии достигает 80%.
• PLP низкий (10–20 нмоль/л), а гомоцистеин выше 15 мкмоль/л — повышен риск тромбозов (в 2–3 раза) и атеросклероза (ускорение на 20–30%).
• PLP низкий (< 15 нмоль/л) у беременной — угроза осложнений: преэклампсия (риск в 2 раза выше), низкий вес плода (на 15–20%), врождённые дефекты нервной трубки (на 30%).
• PLP низкий (< 20 нмоль/л), и есть симптомы: судороги (особенно у детей), дерматит (себорейный, хейлоз), депрессия (шкала Бека > 19), анемия (гемоглобин < 120 г/л).
• PLP высокий (> 125 нмоль/л), и есть онемение, нарушение координации, фоточувствительность — возможна передозировка витамина или заболевание печени (АЛТ > 50 Ед/л).

В этих случаях требуется коррекция диеты, отмена мешающих лекарств или назначение витаминных препаратов под контролем врача. При дефиците B6 назначают пиридоксин; дозу и длительность подбирает врач. При передозировке отменяют препараты B6 и проводят симптоматическую терапию.