Билирубин мочи

Билирубин в моче — что это и зачем нужен анализ

Билирубин в моче — это желчный пигмент, который в норме в моче не обнаруживается. Его появление сигнализирует о возможных проблемах с печенью, желчным пузырём или крови. Анализ помогает заподозрить желтуху, гепатит или закупорку желчных протоков ещё до того, как станут заметны внешние симптомы. Билирубин в моче отражает уровень прямого (связанного) билирубина в крови: когда его концентрация превышает 17–20 мкмоль/л, почки начинают выводить избыток с мочой.

Что измеряют и как это работает в организме

В организме билирубин образуется при распаде гемоглобина из старых эритроцитов. Сначала он нерастворим в воде — это непрямой (несвязанный) билирубин. Печень превращает его в прямой (связанный) билирубин, который растворяется в воде и выводится с желчью в кишечник. В норме прямой билирубин в мочу не попадает: почки его не фильтруют. Если он всё же появляется в моче, значит, его уровень в крови настолько высок (обычно выше 34–51 мкмоль/л), что почки начинают его пропускать — это называют билирубинурией. У новорождённых в первые 10–14 дней жизни порог может быть ниже из-за незрелости ферментных систем печени.

Как правильно сдавать анализ

Анализ на билирубин в моче обычно входит в общий анализ мочи. Для достоверного результата важно соблюдать несколько правил:

• Собирайте утреннюю порцию мочи: она самая концентрированная, и билирубин в ней обнаружить проще. Оптимальное время сбора — через 4–6 часов после последнего мочеиспускания.
• Перед сбором проведите гигиену наружных половых органов тёплой водой без мыла или антисептиков, чтобы избежать попадания бактерий, белка или выделений, которые могут исказить результат. У женщин во время менструации анализ лучше не сдавать — кровь в моче даст ложноположительный результат.
• Используйте стерильный одноразовый контейнер. Мочу нужно доставить в лабораторию в течение 1 часа. Если это невозможно, храните её при температуре +2…+8 °C не дольше 4 часов — при комнатной температуре билирубин разрушается под действием света и кислорода на 20–30% за 2 часа.
• За 12 часов до анализа исключите алкоголь, жирную, жареную и острую пищу: они нагружают печень и могут временно повысить билирубин на 10–30%. За 24 часа до сдачи откажитесь от продуктов с высоким содержанием каротина (морковь, тыква) — они могут изменить цвет мочи и затруднить интерпретацию.
• Некоторые лекарства мешают анализу: аскорбиновая кислота (витамин C) в дозах выше 500 мг/сутки может дать ложноотрицательный результат, так как восстанавливает билирубин до бесцветных соединений. Фенобарбитал, рифампицин, сульфаниламиды и контрастные вещества для рентгена вызывают ложноположительные результаты. Парацетамол, метотрексат, изониазид и статины могут повышать билирубин при длительном приёме. Если вы принимаете препараты, сообщите об этом врачу — возможно, их придётся отменить за 3–5 дней до анализа.
• Физические нагрузки накануне тоже могут повлиять: интенсивные тренировки (особенно с отягощениями) увеличивают распад эритроцитов и временно повышают билирубин на 15–25%. За 2 дня до анализа избегайте марафонов, тяжёлой атлетики и контактных видов спорта.
• Анализ не требует сдачи натощак, но за 2 часа до сбора мочи лучше не есть и не пить много жидкости — это разбавит мочу и снизит концентрацию билирубина.

Результат обычно готов через 1–2 дня. Если анализ положительный, его имеет смысл пересдать через 3–5 дней, чтобы исключить случайные факторы. При стойком повышении билирубина повторный анализ проводят через 7–10 дней с обязательным контролем биохимии крови.

Норма билирубина в моче

В норме билирубин в моче отсутствует — это качественный показатель. В количественном анализе (если его проводят) норма составляет 0 мкмоль/л. Любое обнаружение билирубина считается отклонением и требует внимания.

У детей, мужчин и женщин нормы одинаковы: билирубин в моче не должен определяться независимо от пола и возраста. Исключение — новорождённые в первые 2 недели жизни: у них возможна физиологическая желтуха, и небольшое количество билирубина в моче (до 8,5 мкмоль/л) может быть временным явлением. Но даже в этом случае его наличие — повод для наблюдения педиатра, особенно если уровень билирубина в крови превышает 205 мкмоль/л у доношенных и 171 мкмоль/л у недоношенных детей.

При беременности билирубин в моче тоже должен отсутствовать. Если он появляется, это может указывать на проблемы с печенью (гестационный гепатит, HELLP-синдром) или желчевыводящими путями (холестаз беременных). Нормальные изменения обмена веществ во время беременности (например, повышение уровня эстрогенов) не приводят к билирубинурии, но могут усугубить течение уже имеющихся заболеваний печени. У 1–2% беременных развивается внутрипечёночный холестаз, при котором билирубин в моче появляется в III триместре и исчезает после родов.

Что значит повышенный билирубин в моче

Появление билирубина в моче — всегда патология. Чаще всего это связано с тремя группами причин:

1. Заболевания печени. Печень не справляется с переработкой билирубина, и его прямой фракции становится слишком много в крови. Причины:

• Вирусные гепатиты (A, B, C, D, E). Билирубин в моче появляется ещё до желтухи, иногда за 3–7 дней до первых симптомов. При гепатите A и E он может обнаруживаться уже на 2–3-й день после заражения, при гепатите B и C — через 1–3 месяца. Уровень билирубина в моче коррелирует с тяжестью заболевания: при лёгкой форме — 17–51 мкмоль/л, при среднетяжёлой — 51–170 мкмоль/л, при тяжёлой — выше 170 мкмоль/л.
• Алкогольный или токсический гепатит. Даже однократный приём алкоголя в дозе 1,5 г/кг массы тела (примерно 100–150 мл водки для человека весом 70 кг) может временно повысить билирубин в моче на 24–48 часов. При хроническом алкогольном гепатите билирубин в моче обнаруживается у 60–80% пациентов.
• Цирроз печени. На ранних стадиях билирубин в моче появляется у 30–40% больных, на поздних — у 90–100%. При декомпенсированном циррозе его уровень может превышать 340 мкмоль/л.
• Лекарственное поражение печени. Парацетамол в дозе выше 4 г/сутки вызывает повышение билирубина в моче у 5–10% пациентов, метотрексат — у 15–20%, изониазид — у 5–7%. При отмене препарата показатель нормализуется через 7–14 дней.

2. Закупорка желчных протоков. Если желчь не может выйти в кишечник, прямой билирубин накапливается в крови и начинает выделяться с мочой. Причины:

• Желчнокаменная болезнь. Камни в общем желчном протоке вызывают билирубинурию у 70–80% пациентов с механической желтухой. Уровень билирубина в моче при этом обычно превышает 100 мкмоль/л.
• Опухоли поджелудочной железы или желчных протоков. При раке головки поджелудочной железы билирубин в моче появляется у 90% больных, при раке желчных протоков — у 80%. Уровень может достигать 200–300 мкмоль/л.
• Стриктуры желчных протоков. После операций на желчевыводящих путях билирубин в моче обнаруживается у 20–30% пациентов в течение 1–3 месяцев.

3. Гемолиз — усиленное разрушение эритроцитов. При этом образуется слишком много непрямого билирубина, и печень не успевает его переработать. В моче появляется прямой билирубин, когда его уровень в крови превышает 34–51 мкмоль/л. Причины:

• Гемолитическая анемия. При врождённой сфероцитарной анемии билирубин в моче появляется у 5–10% пациентов, при серповидно-клеточной — у 15–20%. Уровень обычно не превышает 85 мкмоль/л.
• Переливание несовместимой крови. Билирубин в моче появляется через 6–12 часов после трансфузии и сохраняется 3–5 дней. Уровень может достигать 170–250 мкмоль/л.
• Тяжёлые инфекции. При малярии билирубин в моче обнаруживается у 30–50% больных на 3–5-й день заболевания, при сепсисе — у 20–30%. Уровень редко превышает 100 мкмоль/л.
• Отравление гемолитическими ядами. При отравлении мышьяком или змеиным ядом билирубин в моче появляется через 4–8 часов и сохраняется 2–3 дня. Уровень может достигать 130–200 мкмоль/л.

Реже билирубин в моче появляется при:

• Синдроме Жильбера. У 5–10% пациентов с этим синдромом билирубин в моче обнаруживается при обострениях (например, после голодания или стресса). Уровень обычно не превышает 34 мкмоль/л.
• Длительном голодании (более 48 часов) или строгих диетах (менее 800 ккал/сутки). Билирубин в моче появляется у 20–30% людей через 3–5 дней голодания и исчезает через 24–48 часов после восстановления питания.
• Сердечной недостаточности. При правожелудочковой недостаточности билирубин в моче обнаруживается у 10–15% пациентов из-за застоя крови в печени. Уровень обычно не превышает 51 мкмоль/л.

Если билирубин в моче обнаружен однократно, это может быть случайностью. Но если результат положительный дважды подряд с интервалом 3–5 дней, нужно обследоваться: сдать биохимию крови (общий билирубин, прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), сделать УЗИ печени и желчевыводящих путей, при необходимости — КТ или МРТ с контрастированием. При подозрении на гепатит проводят ПЦР на вирусы гепатита B и C, а также ИФА на антитела к вирусам.

Может ли билирубин в моче быть пониженным

Билирубин в моче — это качественный показатель: он либо есть, либо его нет. Понятия «пониженный билирубин» для мочи не существует. Если анализ показывает отсутствие билирубина, это норма. Исключение — количественный анализ, где результат 0 мкмоль/л тоже считается нормой. Однако в редких случаях ложноотрицательный результат может быть вызван:

• Приёмом аскорбиновой кислоты в дозах выше 1 г/сутки за 12–24 часа до анализа.
• Хранением мочи при комнатной температуре более 2 часов или на свету.
• Использованием нестерильного контейнера с остатками моющих средств.
• Сбором мочи во время приёма диуретиков (фуросемид, гидрохлоротиазид), которые разбавляют мочу.

Если есть подозрение на ложноотрицательный результат, анализ пересдают через 2–3 дня с соблюдением всех правил.

С какими показателями смотрят билирубин в моче

По одному билирубину в моче диагноз не ставят. Его всегда оценивают вместе с другими анализами:

• Уробилиноген. В норме он присутствует в моче в небольшом количестве (до 17 мкмоль/л или 1 мг/дл). Если билирубин в моче есть, а уробилиноген отсутствует — это признак полной закупорки желчных протоков (например, при раке головки поджелудочной железы или камне в общем желчном протоке). Если оба показателя повышены — скорее всего, проблема в печени (гепатит, цирроз). Если уробилиноген повышен, а билирубин отсутствует — возможен гемолиз или заболевания кишечника.
• Общий билирубин крови. Норма — 3,4–20,5 мкмоль/л. Если билирубин в моче есть, а в крови он в норме — возможно, анализ мочи был сделан неправильно или билирубин разрушился при хранении. Если общий билирубин крови выше 34 мкмоль/л, а в моче его нет — это может указывать на гемолиз (повышен непрямой билирубин) или синдром Жильбера.
• Прямой и непрямой билирубин крови. Прямой билирубин в норме составляет до 25% от общего (до 5,1 мкмоль/л). Если в моче есть билирубин, а в крови повышен прямой — это закупорка протоков или болезнь печени. Если повышен непрямой (выше 15,4 мкмоль/л) — гемолиз или синдром Жильбера.
• АЛТ и АСТ (ферменты печени). Их повышение указывает на повреждение клеток печени. Норма АЛТ: до 31 Ед/л у женщин, до 41 Ед/л у мужчин. Норма АСТ: до 31 Ед/л у женщин, до 37 Ед/л у мужчин. При остром гепатите АЛТ и АСТ могут повышаться в 10–100 раз, при хроническом — в 2–5 раз. Если билирубин в моче есть, а АЛТ и АСТ в норме — скорее всего, причина не в печени (например, закупорка протоков).
• Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ). Повышается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Норма: до 32 Ед/л у женщин, до 49 Ед/л у мужчин. При алкогольном поражении печени ГГТ повышается в 5–10 раз.
• Щелочная фосфатаза (ЩФ). Повышается при закупорке желчных протоков. Норма: 30–120 Ед/л. При механической желтухе ЩФ может повышаться в 3–5 раз.
• Общий анализ мочи. Если вместе с билирубином повышены лейкоциты (более 5 в поле зрения) или бактерии — возможна инфекция мочевыводящих путей, которая сама по себе не вызывает билирубинурию, но может сочетаться с болезнями печени. Белок в моче (более 0,1 г/л) при наличии билирубина может указывать на поражение почек или тяжёлое течение гепатита.
• Общий анализ крови. При гемолизе снижается гемоглобин (менее 120 г/л у женщин, менее 130 г/л у мужчин) и повышается ретикулоциты (более 2%). При заболеваниях печени может быть снижен тромбоциты (менее 150×10⁹/л) или лейкоциты (менее 4×10⁹/л).

Когда нужно срочно к врачу

Запишитесь на приём в ближайшие 1–2 дня, если:

• Билирубин в моче обнаружен впервые, даже если самочувствие нормальное. Особенно если его уровень превышает 34 мкмоль/л.
• Появились симптомы: желтушность кожи или склер глаз (при уровне билирубина в крови выше 34 мкмоль/л), тёмная моча (цвета пива), светлый кал (ахоличный), кожный зуд (особенно ночью), боль в правом подреберье (интенсивная или длящаяся более 6 часов), тошнота, слабость, повышение температуры выше 37,5 °C.
• Вы принимаете лекарства, которые могут повредить печень (парацетамол более 2 г/сутки, метотрексат, изониазид, статины, амиодарон, вальпроевая кислота, антибиотики группы тетрациклинов или макролидов).

Немедленно вызывайте скорую, если:

• Желтуха появилась внезапно и быстро нарастает (за 12–24 часа).
• Есть сильная боль в животе (особенно в правом подреберье), рвота (более 3 раз за 6 часов), спутанность сознания или сонливость.
• Моча стала тёмно-коричневой (цвета крепкого чая), а кал — белым или серым.
• Появились признаки кровотечения: чёрный стул, рвота «кофейной гущей», кровоточивость дёсен или носа.

Эти симптомы могут указывать на острый гепатит (особенно вирусный или токсический), закупорку желчных протоков камнем или опухолью, печёночную недостаточность или гемолитический криз — состояния, требующие срочной медицинской помощи. При подозрении на острый гепатит госпитализация нужна в течение 6–12 часов, при механической желтухе — в течение 24–48 часов.