Цилиндры мочи

Цилиндры в моче

Цилиндры в моче — это микроскопические структуры, которые образуются в почечных канальцах и вымываются с мочой. Их наличие или количество помогает оценить работу почек, выявить воспаление, повреждение тканей или застойные процессы. В норме цилиндры либо отсутствуют, либо встречаются в единичных количествах.

Что измеряют и как это устроено в организме

Цилиндры — это белковые или клеточные слепки, формирующиеся в просвете почечных канальцев. Они образуются, когда белок (чаще всего белок Тамма-Хорсфалла) или клетки (эритроциты, лейкоциты, эпителий) склеиваются в плотную массу. Форма и состав цилиндров зависят от того, что именно попало в канальцы:

• Гиалиновые — состоят только из белка, появляются при физической нагрузке, обезвоживании или лёгком повреждении почек. В норме допустимо до 1–2 в поле зрения, при нагрузке — до 5–10.
• Зернистые — содержат разрушенные клетки, указывают на более серьёзное повреждение почечной ткани. Появляются при токсическом поражении (5–20 в поле зрения), диабетической нефропатии (5–15), застойной сердечной недостаточности (3–10).
• Восковидные — плотные, бесструктурные, говорят о хроническом заболевании почек. Характерны для амилоидоза (3–8 в поле зрения), хронической почечной недостаточности (4–12), отравления тяжёлыми металлами (ртуть, свинец).
• Эритроцитарные — включают эритроциты, появляются при кровотечении в почках (например, при гломерулонефрите). В норме отсутствуют, при патологии — 3–15 в поле зрения, иногда до 50 при остром гломерулонефрите.
• Лейкоцитарные — содержат лейкоциты, характерны для воспаления (пиелонефрит). В норме отсутствуют, при пиелонефрите — 5–10 и более в поле зрения.
• Эпителиальные — состоят из клеток канальцевого эпителия, встречаются при некрозе или тяжёлом поражении почек (например, при остром канальцевом некрозе после шока или отравления). В норме отсутствуют, при патологии — 2–7 в поле зрения.

В норме почки фильтруют кровь, не пропуская крупные молекулы и клетки в мочу. Если канальцы повреждены, белок и клетки просачиваются, образуя цилиндры. Чем больше их количество и разнообразие, тем серьёзнее может быть поражение. Например, появление восковидных цилиндров при хронической болезни почек указывает на снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин/1,73 м².

Как правильно сдавать анализ

Анализ на цилиндры входит в общий анализ мочи (ОАМ). Для достоверного результата важно соблюдать правила сбора:

• Мочу собирают утром, сразу после пробуждения — концентрация цилиндров в утренней порции выше. Оптимальное время сбора — между 6 и 8 часами утра.
• Перед сбором проводят тщательный туалет наружных половых органов с использованием нейтрального мыла (например, детского). У женщин вход во влагалище закрывают ватным тампоном, чтобы избежать попадания выделений.
• Используют стерильный одноразовый контейнер. Первую порцию мочи (1–2 секунды) сливают, среднюю (30–50 мл) собирают в ёмкость. Последнюю порцию также не собирают.
• Мочу доставляют в лабораторию в течение 1–2 часов. При температуре выше 25 °C цилиндры начинают разрушаться через 3 часа. Если немедленная доставка невозможна, мочу хранят в холодильнике при 2–8 °C не более 4 часов.

Что исказит результат:

• Физическая нагрузка за 12–24 часа до анализа — марафон, тяжёлая силовая тренировка, длительная ходьба (более 10 км). Гиалиновые цилиндры появляются через 6–12 часов и сохраняются до 48 часов. Пример: после марафона их количество может вырасти до 8–12 в поле зрения.
• Обезвоживание — потеря жидкости более 3% массы тела (например, при рвоте, диарее, недостаточном питье). Моча становится концентрированной (плотность выше 1,025), гиалиновые цилиндры могут достигать 5–10 в поле зрения даже при отсутствии патологии.
• Лекарства:
• Мочегонные (фуросемид, гидрохлоротиазид) — повышают количество гиалиновых цилиндров через 6–12 часов после приёма.
• Антибиотики (аминогликозиды: гентамицин, амикацин; ванкомицин) — вызывают появление зернистых цилиндров через 3–5 дней приёма.
• Нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак) — провоцируют гиалиновые и зернистые цилиндры при длительном применении (более 7 дней).
• Химиотерапевтические препараты (цисплатин, метотрексат) — вызывают эпителиальные и зернистые цилиндры через 2–3 дня после введения.
• Контрастные вещества для рентгена (йодсодержащие) — искажают результат в течение 48–72 часов после процедуры, могут спровоцировать появление зернистых цилиндров.
• Менструация у женщин — кровь попадает в мочу, имитируя эритроцитарные цилиндры. Анализ рекомендуется сдавать через 3–5 дней после окончания менструации.
• Половой акт за 12 часов до анализа — может привести к попаданию эпителиальных клеток и лейкоцитов, искажая результат.
• Диета с высоким содержанием белка (более 2 г/кг массы тела в сутки) — увеличивает количество гиалиновых цилиндров.

Результат готов через 1–2 рабочих дня. Если обнаружены цилиндры, анализ пересдают через 3–5 дней для подтверждения. При подозрении на острый гломерулонефрит или пиелонефрит повторный анализ проводят через 24–48 часов.

Нормы цилиндров в моче

В норме цилиндры либо отсутствуют, либо встречаются единичные гиалиновые (до 1–2 в поле зрения). Другие типы цилиндров в норме не обнаруживаются. Референсные значения не зависят от пола, но различаются у детей и взрослых, а также при беременности:

• Взрослые (мужчины и женщины): 0–1 гиалиновый цилиндр в поле зрения (п/з). У спортсменов после тренировки допустимо до 3 гиалиновых п/з.
• Дети:
• Новорождённые (0–7 дней): до 3–5 гиалиновых цилиндров п/з из-за адаптации почек.
• Дети до 1 года: до 1 гиалинового цилиндра п/з.
• Дети старше 1 года: 0–1 гиалиновый цилиндр п/з.
• Беременные:
• Первый триместр: до 1 гиалинового цилиндра п/з.
• Второй и третий триместры: до 2–3 гиалиновых цилиндров п/з из-за повышенной нагрузки на почки (увеличение почечного кровотока на 30–50%).
• Появление зернистых, восковидных, эритроцитарных или лейкоцитарных цилиндров требует немедленного обследования, так как может указывать на преэклампсию или инфекцию.

Значение выше нормы — это любое количество цилиндров, кроме единичных гиалиновых. Порог для беспокойства:

• 3 и более гиалиновых цилиндров в поле зрения.
• Любое количество зернистых, восковидных, эритроцитарных или лейкоцитарных цилиндров.
• Появление эпителиальных цилиндров.

У детей до 1 года 2 и более гиалиновых цилиндров уже требуют внимания.

Что значит повышенное значение

Повышенное количество цилиндров указывает на повреждение почек или мочевыводящих путей. Причины по частоте встречаемости и характерным изменениям:

1. Обезвоживание — самая частая причина гиалиновых цилиндров. При потере жидкости (рвота, диарея, недостаточное питьё) моча становится концентрированной, белок склеивается в цилиндры. Количество может вырасти до 5–10 п/з. При восстановлении водного баланса показатели нормализуются через 24–48 часов.
2. Физическая нагрузка — марафон, тяжёлая тренировка, длительная ходьба. Гиалиновые цилиндры появляются через 6–12 часов после нагрузки и исчезают через 1–2 дня. Пример: у марафонцев количество цилиндров может достигать 8–12 п/з.
3. Лихорадка — высокая температура (выше 38,5 °C) повреждает почечные канальцы. Цилиндры появляются на 2–3 день болезни и исчезают через 5–7 дней после нормализации температуры. При гриппе или ОРВИ количество гиалиновых цилиндров может достигать 4–6 п/з.
4. Воспаление почек:
5. Пиелонефрит — лейкоцитарные цилиндры (5–10 п/з и более), часто в сочетании с лейкоцитурией (более 10 лейкоцитов в поле зрения) и бактериурией. При остром пиелонефрите количество цилиндров может достигать 15–20 п/з.
6. Гломерулонефрит — эритроцитарные цилиндры (3–15 п/з), часто с макрогематурией (видимой кровью в моче). При остром гломерулонефрите количество цилиндров может достигать 30–50 п/з.
7. Токсическое повреждение почек:
8. Лекарства (антибиотики, химиотерапия) — зернистые цилиндры (5–20 п/з). При отравлении аминогликозидами цилиндры появляются через 3–5 дней приёма.
9. Отравление тяжёлыми металлами (ртуть, свинец) — восковидные цилиндры (3–8 п/з), появляются через 12–24 часа после воздействия.
10. Алкогольное поражение — зернистые цилиндры (4–10 п/з) при остром алкогольном нефрите.
11. Застойная сердечная недостаточность — гиалиновые и зернистые цилиндры (3–10 п/з) из-за нарушения кровоснабжения почек. При декомпенсации количество цилиндров может достигать 15–20 п/з.
12. Сахарный диабет — при диабетической нефропатии появляются зернистые и восковидные цилиндры (5–15 п/з). При уровне HbA1c выше 8% количество цилиндров коррелирует со степенью поражения почек.
13. Артериальная гипертензия — повреждение сосудов почек приводит к появлению гиалиновых и зернистых цилиндров (3–7 п/з). При злокачественной гипертензии количество цилиндров может достигать 10–15 п/з.

Редкие причины:

• Системная красная волчанка — эритроцитарные и зернистые цилиндры (5–12 п/з) при люпус-нефрите.
• Амилоидоз — восковидные цилиндры (4–10 п/з), часто в сочетании с массивной протеинурией.
• Тромбоз почечных вен — эритроцитарные цилиндры (8–20 п/з) и гематурия.
• Опухоли почек — эпителиальные цилиндры (3–8 п/з) при раке почки.

Что значит пониженное значение

Пониженное количество цилиндров — это их полное отсутствие в анализе. В большинстве случаев это норма, но иногда может указывать на:

• Чрезмерное разведение мочи — обильное питьё (более 3 л в сутки) или внутривенное введение жидкостей перед анализом разбавляет мочу, цилиндры не успевают сформироваться. При плотности мочи ниже 1,010 цилиндры обычно отсутствуют.
• Алкалоз — щелочная моча (pH выше 7,5) разрушает цилиндры. Может быть при:
• Вегетарианской диете (потребление большого количества овощей и фруктов).
• Приёме щелочных препаратов (бикарбонат натрия, цитрат калия).
• Хронической почечной недостаточности с нарушением кислотно-щелочного баланса.
• Хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии — почки не вырабатывают достаточно белка Тамма-Хорсфалла, цилиндры не образуются. При СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² цилиндры обычно отсутствуют.
• Длительный приём диуретиков (фуросемид, торасемид) — приводит к полиурии и разведению мочи, цилиндры не формируются.

Если цилиндры отсутствуют при нормальной плотности мочи (1,010–1,025) и pH 5–7, это не требует дополнительного обследования. Однако при наличии симптомов почечной патологии (отёки, гипертензия) отсутствие цилиндров может быть ложноотрицательным результатом из-за разрушения в щелочной моче.

С какими показателями смотрят вместе

Цилиндры в моче никогда не оценивают изолированно. Их анализируют вместе с другими параметрами ОАМ и биохимии крови:

• Белок в моче:
• При цилиндрах без белка причина может быть вне почек (физическая нагрузка, обезвоживание).
• При сочетании белка (>0,1 г/л) и цилиндров вероятность почечной патологии выше 80%.
• При массивной протеинурии (>3 г/сут) и восковидных цилиндрах подозревают нефротический синдром.
• Эритроциты в моче:
• Эритроцитарные цилиндры + гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) = гломерулонефрит или травма почек.
• При изолированной гематурии без цилиндров причина может быть в мочевом пузыре или уретре.
• Лейкоциты в моче:
• Лейкоцитарные цилиндры + лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения) = пиелонефрит или интерстициальный нефрит.
• При лейкоцитурии без цилиндров инфекция может быть в нижних мочевых путях (цистит).
• Плотность мочи:
• Низкая плотность (<1,010) при цилиндрах говорит о почечной недостаточности (СКФ <30 мл/мин).
• Высокая плотность (>1,025) при гиалиновых цилиндрах — обезвоживание или сахарный диабет.
• Креатинин и мочевина в крови:
• Повышение креатинина (>115 мкмоль/л у мужчин, >97 мкмоль/л у женщин) при цилиндрах указывает на нарушение функции почек.
• При СКФ <60 мл/мин и зернистых цилиндрах диагностируют хроническую болезнь почек.
• pH мочи:
• Кислая среда (pH <6) способствует образованию цилиндров.
• Щелочная среда (pH >7,5) разрушает цилиндры, даже при патологии они могут отсутствовать.
• Глюкоза в моче:
• При сахарном диабете глюкозурия (>2,8 ммоль/л) в сочетании с зернистыми цилиндрами указывает на диабетическую нефропатию.
• Бактериурия:
• Лейкоцитарные цилиндры + бактерии (>10⁵ КОЕ/мл) = пиелонефрит.
• При бессимптомной бактериурии цилиндры обычно отсутствуют.

Также учитывают клиническую картину:

• Отёки + цилиндры = нефротический синдром или застойная сердечная недостаточность.
• Боли в пояснице + эритроцитарные цилиндры = гломерулонефрит или мочекаменная болезнь.
• Повышение давления + зернистые цилиндры = гипертоническая нефропатия.
• Лихорадка + лейкоцитарные цилиндры = пиелонефрит.

В каких единицах измеряют цилиндры в моче

Цилиндры в моче измеряют в количестве на поле зрения (п/з) при микроскопии осадка мочи. Стандартное увеличение микроскопа — 400× (окуляр 10×, объектив 40×). В некоторых лабораториях используют полуколичественную оценку:

• 0 — отсутствуют.
• 1–2 — единичные.
• 3–5 — умеренное количество.
• 6–10 — значительное количество.
• Более 10 — большое количество.

В автоматизированных анализаторах мочи цилиндры могут подсчитываться в количестве на 1 мкл (например, 0–2/мкл). Однако микроскопия остаётся золотым стандартом, так как позволяет оценить не только количество, но и тип цилиндров.

Когда не откладывать визит к врачу

К врачу нужно обратиться в течение 1–2 дней, если:

• Обнаружены любые цилиндры, кроме единичных гиалиновых (особенно зернистые, восковидные, эритроцитарные или лейкоцитарные). Даже 2–3 зернистых цилиндра требуют обследования.
• Цилиндры сочетаются с белком в моче (более 0,1 г/л) или кровью (более 3 эритроцитов в поле зрения).
• Есть симптомы:
• Отёки (особенно на лице и ногах).
• Боли в пояснице (одно- или двусторонние).
• Частое или болезненное мочеиспускание.
• Повышение температуры выше 37,5 °C.
• Слабость, тошнота, снижение аппетита.
• Цилиндры обнаружены у беременной женщины — даже единичные гиалиновые требуют контроля каждые 2 недели во втором и третьем триместрах.
• Анализ повторяется с тем же результатом через 3–5 дней. При остром гломерулонефрите повторный анализ проводят через 24 часа.

Срочно (в тот же день) к врачу, если:

• Цилиндры сочетаются с резким снижением количества мочи (олигурия — менее 400 мл/сут) или её отсутствием (анурия — менее 50 мл/сут).
• Есть признаки острой почечной недостаточности:
• Тошнота, рвота.
• Спутанность сознания, сонливость.
• Судороги.
• Запах аммиака изо рта.
• В моче обнаружены эритроцитарные цилиндры и макрогематурия (видимая кровь) — возможен быстропрогрессирующий гломерулонефрит с риском терминальной почечной недостаточности в течение 3–6 месяцев.
• У ребёнка до 1 года обнаружены любые цилиндры, кроме единичных гиалиновых — высокий риск врождённой патологии почек.