Тиреотропный гормон

Тиреотропный гормон (TSH) — это сигнал гипофиза щитовидной железе: сколько ей нужно вырабатывать гормонов Т4 и Т3. ТТГ регулирует синтез и секрецию тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые контролируют обмен веществ, рост, развитие, температуру тела, частоту сердечных сокращений и энергетический баланс. Если ТТГ высокий, значит, щитовидная железа работает слабо (гипотиреоз). Если низкий — слишком активно (гипертиреоз). Анализ на ТТГ — первый шаг диагностики нарушений функции щитовидной железы, так как его уровень реагирует даже на незначительные изменения концентрации Т4 и Т3 в крови.

Уровень ТТГ также отражает состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Гипоталамус вырабатывает тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который стимулирует гипофиз к секреции ТТГ. При нарушениях в этой цепочке (например, при опухолях гипофиза) уровень ТТГ может отклоняться от нормы независимо от функции щитовидной железы.

Как ТТГ работает в организме

ТТГ вырабатывает передняя доля гипофиза — маленькая железа в основании мозга. Его задача — поддерживать нужный уровень гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Когда Т4 и Т3 в крови мало, гипофиз выделяет больше ТТГ, чтобы стимулировать щитовидную железу. Когда их слишком много — снижает выработку ТТГ, давая команду замедлиться. Этот механизм называют обратной связью.

Циркадный ритм ТТГ: пик секреции приходится на 2–4 часа ночи, а минимальный уровень наблюдается между 17 и 19 часами. Суточные колебания могут достигать 50% от среднего значения. Поэтому анализ сдают утром, с 8 до 10 часов, чтобы получить наиболее стабильный и воспроизводимый результат. У пожилых людей суточные колебания ТТГ менее выражены.

Период полувыведения ТТГ из крови составляет около 50–60 минут. Это значит, что через 2–3 часа после изменения уровня Т4 и Т3 гипофиз уже корректирует секрецию ТТГ. Однако при хронических заболеваниях щитовидной железы адаптация может занимать недели или месяцы.

Как правильно сдавать анализ на ТТГ

Кровь на ТТГ берут из вены. Сдавать нужно утром, с 8 до 10 часов, натощак: после последнего приёма пищи должно пройти 8–12 часов. Пить воду можно. За 3 дня до анализа исключите алкоголь, жирную и жареную пищу. За сутки до анализа избегайте тяжёлых физических нагрузок, стрессов и перегрева (сауна, горячая ванна). Курение может временно повысить уровень ТТГ, поэтому воздержитесь от него хотя бы за 2 часа до сдачи крови.

Лекарства и добавки сильно влияют на результат. За 2–4 недели до анализа обсудите с врачом возможность отмены или коррекции дозы следующих препаратов:

• левотироксин не отменяют: кровь сдают до утреннего приёма препарата, срок контроля определяет врач
• препараты йода (калия йодид, витамины с йодом, амиодарон) — отмена за 2–4 недели
• глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) — снижают ТТГ, отмена за 1–2 недели
• дофамин и его аналоги (леводопа, бромокриптин) — снижают ТТГ, отмена за 1 неделю
• бета-блокаторы (метопролол, атенолол, пропранолол) — могут повышать ТТГ, отмена за 1 неделю
• амиодарон — содержит йод и может как повышать, так и понижать ТТГ, отмена за 3–6 месяцев
• литий — повышает ТТГ, отмена за 2–4 недели
• гепарин — может ложно завышать ТТГ при анализе на некоторых аппаратах, предупредите лабораторию
• биологически активные добавки с селеном, цинком или железом — могут влиять на функцию щитовидной железы, отмена за 2 недели.

Если отменить лекарства нельзя, предупредите лабораторию и врача — это учтут при интерпретации. Например, приём левотироксина снижает ТТГ, а приём мерказолила — повышает.

Острые инфекции, недавние операции, травмы или обострение хронических заболеваний могут временно повышать ТТГ. В таких случаях анализ лучше сдавать через 2–3 недели после выздоровления или стабилизации состояния. При тяжёлых заболеваниях (например, сепсисе, инфаркте миокарда) уровень ТТГ может снижаться независимо от функции щитовидной железы.

При подозрении на центральный гипотиреоз (нарушение работы гипофиза или гипоталамуса) дополнительно сдают ТРГ-тест: измеряют ТТГ до и через 30–60 минут после внутривенного введения тиреотропин-рилизинг-гормона. В норме ТТГ должен повыситься в 2–3 раза.

Норма тиреотропного гормона (ТТГ) у женщин, мужчин и детей

Нормы ТТГ зависят от возраста, пола, физиологического состояния и метода исследования. Большинство лабораторий используют электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA), но референсные значения могут отличаться. Всегда ориентируйтесь на нормы, указанные на бланке вашей лаборатории.

У взрослых:

• женщины и мужчины 18–50 лет: 0,4–4,0 мЕд/л
• после 50 лет: 0,4–5,0 мЕд/л
• у женщин в постменопаузе (после 60 лет) верхняя граница нормы может достигать 6,0 мЕд/л.

У детей:

• новорождённые (1–4 дня): 1,0–39,0 мЕд/л (физиологический подъём из-за родового стресса)
• 2–20 недель: 1,7–9,1 мЕд/л
• 5–14 лет: 0,4–5,0 мЕд/л
• подростки 14–18 лет: 0,4–4,0 мЕд/л (как у взрослых).

Во время беременности:

• 1 триместр (1–12 недель): 0,1–2,5 мЕд/л (снижение из-за стимулирующего действия ХГЧ на щитовидную железу)
• 2 триместр (13–26 недель): 0,2–3,0 мЕд/л
• 3 триместр (27–40 недель): 0,3–3,0 мЕд/л.

При многоплодной беременности ТТГ может быть ещё ниже из-за более высокого уровня ХГЧ. У 10–20% беременных в первом триместре ТТГ опускается ниже 0,1 мЕд/л, что считается вариантом нормы при отсутствии симптомов гипертиреоза.

Особые случаи:

• у пожилых людей (старше 70 лет) верхняя граница нормы может достигать 7,0 мЕд/л из-за возрастного снижения функции щитовидной железы
• у пациентов с ожирением (ИМТ > 30) ТТГ может быть повышен на 0,5–1,0 мЕд/л без признаков гипотиреоза
• у спортсменов уровень ТТГ может быть ниже нормы из-за высоких физических нагрузок.

ТТГ выше нормы: что это значит и почему бывает

Повышенный ТТГ (гипертиреотропинэмия) — сигнал первичного гипотиреоза, когда щитовидная железа вырабатывает недостаточно гормонов. Чаще всего это бывает при:

• аутоиммунном тиреоидите (болезнь Хашимото) — иммунная система атакует тиреопероксидазу (ТПО) и тиреоглобулин, разрушая ткань железы. Диагноз подтверждают повышенные антитела к ТПО (АТ-ТПО > 34 МЕ/мл) и УЗИ (неоднородная структура, сниженная эхогенность)
• дефиците йода — без йода щитовидная железа не может синтезировать Т4 и Т3. Суточная потребность в йоде: 150 мкг для взрослых, 200 мкг для беременных. При тяжёлом дефиците ТТГ может повышаться до 20–50 мЕд/л
• после тиреоидэктомии (удаления щитовидной железы) или лечения радиоактивным йодом (I-131) — ТТГ повышается через 4–6 недель после операции, достигая максимума через 3–6 месяцев
• приёме тиреостатиков (мерказолил, пропилтиоурацил) — блокируют синтез гормонов щитовидной железы, ТТГ начинает расти через 2–4 недели после начала лечения
• гипофизарной аденоме (ТТГ-секретирующая опухоль) — редкая причина, при которой ТТГ повышен, а Т4 и Т3 тоже высокие. Диагноз подтверждают МРТ гипофиза и повышенный уровень альфа-субъединицы ТТГ
• врождённом гипотиреозе — выявляют при неонатальном скрининге (TSH > 20 мЕд/л на 3–5 день жизни)
• облучении головы или шеи — ТТГ повышается через 1–2 года после лучевой терапии
• тяжёлых хронических заболеваниях (сердечная, почечная, печёночная недостаточность) — ТТГ может повышаться до 10–15 мЕд/л, но Т4 остаётся в норме (синдром эутиреоидной патологии).

Лекарства, повышающие ТТГ:

• метоклопрамид (церукал) — антагонист дофамина, повышает ТТГ на 20–50%
• домперидон (мотилиум) — аналогично метоклопрамиду
• сульпирид (эглонил) — нейролептик, повышает ТТГ на 30–70%
• морфин и другие опиаты — временно повышают ТТГ
• кломифен — стимулятор овуляции, повышает ТТГ на 10–20%.

Симптомы повышенного ТТГ:

• усталость, сонливость, апатия (даже после 8–10 часов сна)
• набор веса (2–5 кг за 3–6 месяцев) при неизменном питании
• сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос (особенно наружной трети бровей)
• запоры (стул реже 3 раз в неделю)
• отёки лица, рук, ног (микседема)
• замедление речи, мышления, реакций
• зябкость, непереносимость холода
• брадикардия (пульс < 60 ударов в минуту), низкое артериальное давление
• у женщин — нарушения менструального цикла (обильные или скудные месячные, аменорея), бесплодие
• у мужчин — снижение либидо, эректильная дисфункция.

У детей:

• задержка роста и развития (низкий рост, позднее закрытие родничков, позднее прорезывание зубов)
• задержка психического развития (позднее начало речи, трудности в обучении)
• желтуха новорождённых (при врождённом гипотиреозе).

Когда начинать лечение:

• ТТГ > 10 мЕд/л + низкий Т4 — лечение левотироксином обязательно
• ТТГ 4–10 мЕд/л + нормальный Т4 + симптомы гипотиреоза — лечение по решению врача
• ТТГ 4–10 мЕд/л + нормальный Т4 + нет симптомов — наблюдение, повтор анализа через 3–6 месяцев.

Дозу левотироксина подбирает эндокринолог. Контроль ТТГ проводят через 6–8 недель после изменения дозы.

ТТГ ниже нормы: что это значит и почему бывает

Пониженный ТТГ (гипотиреотропинэмия) говорит о первичном гипертиреозе, когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов. Самые частые причины:

• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — аутоиммунное заболевание, при котором антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) стимулируют щитовидную железу. Диагноз подтверждают повышенные АТ-рТТГ (> 1,5 МЕ/л) и УЗИ (увеличение железы, повышенный кровоток)
• узловой токсический зоб — в щитовидной железе образуются автономно функционирующие узлы, которые вырабатывают гормоны независимо от ТТГ. Диагноз подтверждают УЗИ (узлы > 1 см) и сцинтиграфия (повышенное накопление радиофармпрепарата в узлах)
• передозировка гормонов щитовидной железы (левотироксин) — ТТГ снижается через 1–2 недели после начала приёма, достигая минимума через 4–6 недель. При отмене препарата ТТГ восстанавливается через 4–8 недель
• подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) — воспаление щитовидной железы после вирусной инфекции (ОРВИ, грипп), сопровождается выбросом гормонов в кровь. Фазы: тиреотоксическая (1–3 месяца, ТТГ низкий), гипотиреоидная (1–3 месяца, ТТГ высокий), восстановление. Диагноз подтверждают повышенный СОЭ, болезненность железы при пальпации, УЗИ (сниженная эхогенность)
• послеродовой тиреоидит — развивается у 5–10% женщин в первые 6 месяцев после родов. Фазы аналогичны подострому тиреоидиту
• функциональная автономия щитовидной железы — узлы или участки железы вырабатывают гормоны независимо от ТТГ. Чаще встречается у пожилых людей с длительным дефицитом йода.

Реже ТТГ снижается при:

• опухолях гипофиза (например, пролактиноме) — сдавливают клетки, вырабатывающие ТТГ
• травмах головы с повреждением гипофиза или гипоталамуса
• приёме дофамина (допамин, бромокриптин) или высоких доз глюкокортикоидов — подавляют секрецию ТТГ
• тяжёлых стрессах, голодании, нервной анорексии — снижают активность гипоталамо-гипофизарной системы
• синдроме эутиреоидной патологии — при тяжёлых заболеваниях (сепсис, инфаркт миокарда) ТТГ может снижаться до 0,1 мЕд/л, но Т4 остаётся в норме.

Лекарства, снижающие ТТГ:

• глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) — снижают ТТГ на 30–50% в течение 1–2 недель
• дофамин и его агонисты (леводопа, бромокриптин) — снижают ТТГ на 20–40%
• соматостатин и его аналоги (октреотид) — подавляют секрецию ТТГ
• гепарин — может ложно занижать ТТГ при анализе на некоторых аппаратах.

Симптомы пониженного ТТГ:

• учащённое сердцебиение (тахикардия > 90 ударов в минуту, аритмии)
• дрожь в руках (тремор), мышечная слабость
• потливость, непереносимость жары
• потеря веса (3–10 кг за 1–3 месяца) при повышенном аппетите
• раздражительность, тревожность, бессонница
• частый стул (диарея), боли в животе
• у женщин — нарушения менструального цикла (скудные месячные, аменорея), бесплодие
• у мужчин — гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция
• у пожилых людей — фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, остеопороз.

Когда начинать лечение:

• ТТГ < 0,1 мЕд/л + высокий Т4 или Т3 — лечение обязательно (тиреостатики, радиоактивный йод, хирургическое лечение)
• ТТГ 0,1–0,4 мЕд/л + нормальный Т4 + симптомы гипертиреоза — лечение по решению врача
• ТТГ 0,1–0,4 мЕд/л + нормальный Т4 + нет симптомов — наблюдение, повтор анализа через 3–6 месяцев.

Лечение тиреостатиками (мерказолил, пропилтиоурацил) проводится под контролем уровня Т4 и Т3 каждые 4–6 недель. При достижении эутиреоза дозу постепенно снижают до поддерживающей. Лечение продолжают 12–18 месяцев, после чего возможна отмена препарата с контролем ТТГ через 4–6 недель.

В каких единицах измеряют ТТГ и как его обозначают в бланке

Тиреотропный гормон измеряют в международных единицах на литр (мЕд/л) или микроединицах на миллилитр (мкЕд/мл). Эти единицы эквивалентны: 1 мЕд/л = 1 мкЕд/мл.

В бланке анализа ТТГ обозначают как:

• ТТГ
• тиреотропный гормон
• тиреотропин
• thyroid-stimulating hormone.

В некоторых лабораториях используют обозначение "ТТГ" (русский аналог TSH).

Методы определения ТТГ:

• электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA) — самый распространённый, чувствительность 0,005 мЕд/л
• иммуноферментный анализ (ИФА) — чувствительность 0,1 мЕд/л
• радиоиммунный анализ (РИА) — устаревший метод, чувствительность 0,5 мЕд/л.

С какими показателями смотрят ТТГ

ТТГ — это только первый шаг диагностики. Для уточнения причины отклонений нужны дополнительные анализы:

Гормоны щитовидной железы:

• свободный Т4 (тироксин) — норма 9–22 пмоль/л. Если ТТГ высокий, а Т4 низкий — первичный гипотиреоз. Если ТТГ низкий, а Т4 высокий — первичный гипертиреоз. Если ТТГ и Т4 в норме, но есть симптомы — смотрят Т3
• свободный Т3 (трийодтиронин) — норма 2,6–5,7 пмоль/л. Показан при нормальном Т4 и симптомах гипертиреоза (Т3-токсикоз). Также важен при оценке эффективности лечения гипотиреоза (Т3 может оставаться низким даже при нормализации ТТГ и Т4)
• общий Т4 и общий Т3 — менее информативны, так как зависят от уровня белков крови (альбумина, тироксинсвязывающего глобулина).

Антитела:

• антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — норма < 34 МЕ/мл. Повышены при аутоиммунном тиреоидите (болезнь Хашимото)
• антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — норма < 115 МЕ/мл. Повышены при аутоиммунном тиреоидите, реже при болезни Грейвса
• антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) — норма < 1,5 МЕ/л. Повышены при болезни Грейвса (чувствительность 90–95%, специфичность 95–100%).

Другие показатели:

• тиреоглобулин (ТГ) — норма 1,4–78 нг/мл. Используют для контроля после лечения рака щитовидной железы
• кальцитонин — норма < 10 пг/мл (у мужчин), < 5 пг/мл (у женщин). Повышен при медуллярном раке щитовидной железы
• холестерин — при гипотиреозе может повышаться (> 5,2 ммоль/л), при гипертиреозе — снижаться (< 3,5 ммоль/л)
• пролактин — при гипотиреозе может повышаться (за счёт стимуляции ТРГ), при гиперпролактинемии может снижаться ТТГ
• кортизол — при гиперкортицизме ТТГ может снижаться, при гипокортицизме — повышаться.

Инструментальные методы:

• УЗИ щитовидной железы — оценивает размеры, структуру, эхогенность, наличие узлов, кровоток (допплерография)
• сцинтиграфия щитовидной железы — показана при гипертиреозе для выявления функциональной автономии (узловой токсический зоб) или болезни Грейвса
• МРТ гипофиза — при подозрении на центральный гипотиреоз или ТТГ-секретирующую аденому.

Когда пересдавать анализы:

• после начала или изменения дозы левотироксина — через 6–8 недель
• после начала или изменения дозы тиреостатиков — через 4–6 недель
• при подозрении на подострую фазу тиреоидита — через 4–6 недель
• при бессимптомном отклонении ТТГ (4–10 мЕд/л или 0,1–0,4 мЕд/л) — через 3–6 месяцев
• во время беременности — в каждом триместре (12, 24, 36 недель) или чаще при патологии.