Гормоны щитовидной железы

Вы держите в руках бланк анализа «Гормоны щитовидной железы». Это комплексное исследование, которое назначают, если есть подозрения на сбои в работе щитовидки: быстрая утомляемость, резкие изменения веса без видимых причин (например, прибавка на 5–7 кг за месяц при обычном питании или потеря 10% массы тела за 2–3 месяца), сердцебиение (пульс выше 90 ударов в минуту в покое) или замедленный пульс (ниже 60 ударов в минуту), дрожь в руках, сухость кожи, выпадение волос (более 100 волос в день), отечность лица и конечностей. Его также проходят при планировании беременности (за 3–6 месяцев до зачатия), во время вынашивания ребёнка (обычно на 6–8-й, 12–14-й и 24–28-й неделях), после родов (через 6–8 недель), при увеличении щитовидной железы (зоб) или обнаружении в ней узлов размером более 1 см. Иногда анализ нужен для контроля уже назначенного лечения — например, при гипотиреозе его сдают каждые 6–8 недель до стабилизации показателей, затем раз в 6–12 месяцев.

Анализ назначают при подозрении на следующие заболевания:

• Гипотиреоз (первичный, вторичный, субклинический)
• Гипертиреоз (диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб, тиреотоксикоз)
• Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото)
• Послеродовый тиреоидит
• Подострый тиреоидит (де Кервена)
• Узловой или многоузловой зоб
• Рак щитовидной железы (для оценки функции после лечения)
• Синдром эутиреоидной патологии (нарушение функции щитовидки при тяжелых соматических заболеваниях)

Что входит в анализ «Гормоны щитовидной железы» и что означает каждая строка бланка

В бланке восемь строк, но они делятся на три группы. Первая — гормоны, которые регулируют обмен веществ: ТТГ (тиреотропный гормон), свободный Т4 (тироксин) и свободный Т3 (трийодтиронин). ТТГ вырабатывается гипофизом и стимулирует щитовидную железу производить Т4 и Т3. Свободный Т4 и Т3 — это активные формы гормонов, не связанные с белками крови, которые непосредственно влияют на обмен веществ. Вторая группа — общие формы гормонов: общий Т4 и общий Т3. Они отражают общее количество гормонов в крови, включая связанные с белками (альбумином и тироксинсвязывающим глобулином). Эти показатели зависят от концентрации транспортных белков, поэтому их интерпретация менее точна, чем свободных форм. Третья группа — антитела: к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (АТ-ТГ) и рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). АТ-ТПО и АТ-ТГ указывают на аутоиммунное поражение щитовидной железы, а АТ-рТТГ — на болезнь Грейвса.

Все эти показатели собраны вместе не случайно. Гормоны щитовидной железы работают по принципу обратной связи: гипофиз выделяет ТТГ, который стимулирует щитовидку производить Т4 и Т3. Если щитовидка работает слишком активно, уровень ТТГ падает (до 0,1 мЕд/л и ниже), если слабо — растёт (до 10 мЕд/л и выше). Свободный Т4 и Т3 показывают, сколько гормонов непосредственно воздействует на ткани. Например, при гипотиреозе свободный Т4 может снижаться до 5–7 пмоль/л (при норме 9–20 пмоль/л), а при гипертиреозе — повышаться до 30–50 пмоль/л. Антитела же помогают понять, почему железа начала сбоить: АТ-ТПО выше 35 МЕ/мл и АТ-ТГ выше 40 МЕ/мл говорят об аутоиммунном тиреоидите, а АТ-рТТГ выше 1,75 МЕ/л — о болезни Грейвса. По отдельности каждый показатель может ввести в заблуждение, а вместе они рисуют полную картину.

Как правильно сдавать анализ «Гормоны щитовидной железы»

Кровь на гормоны щитовидной железы берут из вены. Сдавать её лучше утром, с 8 до 11 часов — в это время уровень ТТГ наиболее стабилен (его суточный пик приходится на 2–4 часа ночи, а минимум — на 17–19 часов). Натощак или нет? Желательно не есть за 8–12 часов до анализа, но если очень хочется пить, можно выпить немного воды (до 200 мл). За сутки до сдачи исключите алкоголь (даже слабый), тяжёлые физические нагрузки (например, интенсивные тренировки или подъем тяжестей), стресс (в том числе психоэмоциональное напряжение) — они могут исказить результаты. Курение за 1 час до анализа также нежелательно, так как никотин временно повышает уровень ТТГ и Т3.

Если принимаете лекарства, особенно гормональные, обсудите с врачом, нужно ли их отменить за несколько дней до анализа. Вот список препаратов, которые могут повлиять на результаты:

• Гормоны щитовидной железы (L-тироксин, Эутирокс, Трийодтиронин) — отменяют за 4–6 недель до анализа, если исследование проводится для первичной диагностики. Если анализ нужен для контроля лечения, препараты принимают в обычном режиме.
• Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон) — снижают уровень ТТГ и Т4, повышают Т3. Отменяют за 2–3 недели до анализа, если это возможно.
• Йодсодержащие препараты (Йодомарин, Калия йодид, рентгеноконтрастные вещества) — могут как повышать, так и снижать функцию щитовидки в зависимости от дозы и исходного состояния. Отменяют за 2–4 недели до анализа.
• Контрацептивы и эстрогены — повышают уровень транспортных белков, что увеличивает общий Т4 и общий Т3, но не влияет на свободные формы. Отменять не обязательно, но врач должен знать об их приёме.
• Амиодарон (антиаритмический препарат) — содержит много йода и может вызывать как гипо-, так и гипертиреоз. Анализ сдают не ранее чем через 3 месяца после отмены.
• Гепарин — повышает уровень свободных гормонов за счёт вытеснения их из связи с белками. Отменяют за 24 часа до анализа.
• Аспирин и другие НПВС — в высоких дозах могут снижать уровень ТТГ и Т4. Отменяют за 3–5 дней до анализа.
• Допамин и его агонисты (Леводопа, Бромокриптин) — снижают уровень ТТГ. Отменяют за 2–3 дня до анализа.

Если отмена препарата невозможна (например, при заместительной терапии гормонами), об этом обязательно сообщают врачу и указывают в направлении на анализ.

Результат обычно готов через 1–2 дня, но в некоторых лабораториях срок может растянуться до 5–7 рабочих дней. В экстренных случаях (например, при тиреотоксическом кризе) анализ делают за 4–6 часов. Если сдаёте анализ в частной клинике, уточните заранее не только сроки, но и время работы процедурного кабинета — некоторые лаборатории принимают кровь на гормоны щитовидной железы только в определённые часы.

Почему один показатель за границей нормы — ещё не повод для паники

На бланке рядом с каждым показателем указаны референсные значения — интервал, в который укладываются результаты 95% здоровых людей. Но если одна цифра чуть выше или ниже, это не всегда означает болезнь. Например, ТТГ может быть слегка повышен (до 5–7 мЕд/л) у пожилых людей старше 70 лет или после бессонной ночи (повышение на 20–30%), а свободный Т4 — колебаться в зависимости от времени года (зимой он может быть на 10–15% выше, чем летом). У женщин в постменопаузе ТТГ часто повышен на 0,5–1,5 мЕд/л без признаков гипотиреоза. У спортсменов после интенсивных тренировок Т3 может снижаться на 15–20% из-за перераспределения гормонов в мышцы.

Ещё одна ловушка — референсные значения разных лабораторий могут отличаться. Например, норма ТТГ в одной лаборатории может быть 0,4–4,0 мЕд/л, а в другой — 0,27–4,2 мЕд/л. Норма свободного Т4 — 9–20 пмоль/л или 10–23 пмоль/л. Это связано с разными методами исследования (иммунохемилюминесцентный анализ, радиоиммунный анализ) и реактивами. Поэтому не сравнивайте свои результаты с чужими или с данными из интернета — всегда ориентируйтесь на те интервалы, которые указаны на вашем бланке.

Кроме того, на результаты могут влиять физиологические состояния:

• Беременность: в первом триместре ТТГ может снижаться до 0,1–0,4 мЕд/л, а свободный Т4 — повышаться до 22–25 пмоль/л. Во втором и третьем триместрах ТТГ постепенно возвращается к обычным значениям, но остаётся ниже, чем у небеременных.
• Стресс и депрессия: могут повышать ТТГ на 30–50% без изменений Т4 и Т3.
• Голодание и низкокалорийные диеты: снижают Т3 на 20–40%, так как организм переходит на «экономный» режим обмена веществ.
• Ожирение: часто сопровождается повышением ТТГ на 0,5–1,5 мЕд/л даже при нормальной функции щитовидки.

Какие сочетания отклонений встречаются чаще всего

• Высокий ТТГ (выше 4,0 мЕд/л) + низкий свободный Т4 (ниже 9 пмоль/л). Классическая картина манифестного (явного) гипотиреоза. Причины: аутоиммунный тиреоидит (в 90% случаев), дефицит йода, удаление щитовидной железы, лучевая терапия, приём тиреостатиков. Требует заместительной терапии L-тироксином. Если ТТГ выше 10 мЕд/л, лечение начинают немедленно, даже при нормальном Т4.
• Низкий ТТГ (ниже 0,4 мЕд/л) + высокий свободный Т4 (выше 20 пмоль/л) или свободный Т3 (выше 6,8 пмоль/л). Типично для манифестного гипертиреоза. Причины: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), узловой токсический зоб, подострый тиреоидит в начальной фазе, передозировка L-тироксина. Требует назначения тиреостатиков (Тиамазол, Пропилтиоурацил) или радиойодтерапии.
• Нормальный ТТГ (0,4–4,0 мЕд/л) + нормальный свободный Т4 (9–20 пмоль/л) + повышенные антитела (АТ-ТПО выше 35 МЕ/мл, АТ-ТГ выше 40 МЕ/мл). Это может быть ранняя стадия аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото), когда функция щитовидки ещё не нарушена, но иммунная система уже начала её атаковать. В 5–10% случаев такие показатели сохраняются годами без прогрессирования. Однако у 2–5% пациентов ежегодно развивается гипотиреоз, поэтому рекомендуется контроль ТТГ и свободного Т4 каждые 6–12 месяцев.
• Низкий ТТГ (ниже 0,4 мЕд/л) + нормальный свободный Т4 (9–20 пмоль/л) + высокий свободный Т3 (выше 6,8 пмоль/л). Встречается при:
• Токсическом зобе с преимущественной секрецией Т3 (в 10–15% случаев)
• Избыточном приёме препаратов Т3 (Трийодтиронин, Лиотиронин)
• Синдроме низкого Т3 (при тяжелых соматических заболеваниях, когда Т4 не конвертируется в активный Т3) Требует дообследования (УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия) и наблюдения эндокринолога.
• Высокий ТТГ (выше 4,0 мЕд/л) + нормальный свободный Т4 (9–20 пмоль/л). Субклинический (скрытый) гипотиреоз. Щитовидка ещё справляется, но уже на пределе. Часто бывает у беременных (в 2–3% случаев), пожилых людей (у 10–15% старше 60 лет) и при дефиците йода. Если ТТГ выше 10 мЕд/л, назначают L-тироксин. При ТТГ 4–10 мЕд/л лечение начинают при наличии симптомов или антител к щитовидке. Без лечения у 2–5% пациентов ежегодно развивается манифестный гипотиреоз.
• Повышенные АТ-рТТГ (выше 1,75 МЕ/л). Эти антитела стимулируют щитовидку, вызывая гипертиреоз. Характерны для болезни Грейвса (в 90% случаев). При сочетании с низким ТТГ и высоким Т4/Т3 диагноз не вызывает сомнений. Лечение: тиреостатики, радиойодтерапия или хирургическое удаление щитовидки.

Нормы у женщин, мужчин, детей и при беременности

Референсные значения зависят от возраста, пола и физиологического состояния. Вот основные различия:

У детей

• Новорожденные (1–4 дня):
• ТТГ: 1,0–39,0 мЕд/л (в первые 24 часа может быть до 80 мЕд/л)
• Свободный Т4: 22–49 пмоль/л
• Свободный Т3: 1,4–8,0 пмоль/л
• 1–4 месяца:
• ТТГ: 1,7–9,1 мЕд/л
• Свободный Т4: 10–26 пмоль/л
• 4–12 месяцев:
• ТТГ: 0,7–6,4 мЕд/л
• Свободный Т4: 10–20 пмоль/л
• 1–6 лет:
• ТТГ: 0,7–5,9 мЕд/л
• Свободный Т4: 9–19 пмоль/л
• 7–12 лет:
• ТТГ: 0,6–4,8 мЕд/л
• Свободный Т4: 8–18 пмоль/л
• 13–18 лет:
• ТТГ: 0,5–4,3 мЕд/л
• Свободный Т4: 9–20 пмоль/л
• Свободный Т3: 3,9–6,8 пмоль/л

У взрослых (18–60 лет)

• Мужчины:
• ТТГ: 0,4–4,0 мЕд/л
• Свободный Т4: 10–23 пмоль/л
• Свободный Т3: 3,5–6,5 пмоль/л
• АТ-ТПО: до 35 МЕ/мл
• АТ-ТГ: до 40 МЕ/мл
• АТ-рТТГ: до 1,75 МЕ/л
• Женщины:
• ТТГ: 0,4–4,0 мЕд/л (в репродуктивном возрасте может колебаться на 0,5–1,0 мЕд/л в зависимости от фазы цикла)
• Свободный Т4: 9–22 пмоль/л
• Свободный Т3: 3,9–6,8 пмоль/л
• АТ-ТПО: до 35 МЕ/мл (у женщин старше 50 лет до 50 МЕ/мл)
• АТ-ТГ: до 40 МЕ/мл

При беременности

Нормы зависят от триместра и метода исследования. Вот средние значения:

• Первый триместр (1–12 недель):
• ТТГ: 0,1–2,5 мЕд/л (у 20% беременных может быть ниже 0,1 мЕд/л)
• Свободный Т4: 10–22 пмоль/л (может быть до 25 пмоль/л)
• Второй триместр (13–27 недель):
• ТТГ: 0,2–3,0 мЕд/л
• Свободный Т4: 9–18 пмоль/л
• Третий триместр (28–40 недель):
• ТТГ: 0,3–3,5 мЕд/л
• Свободный Т4: 8–17 пмоль/л

Антитела к щитовидке (АТ-ТПО, АТ-ТГ) во время беременности не должны превышать 35 МЕ/мл и 40 МЕ/мл соответственно. Повышение АТ-рТТГ выше 1,75 МЕ/л требует наблюдения эндокринолога, так как может привести к гипертиреозу у матери и плода.

У пожилых людей (старше 60 лет)

• ТТГ: 0,5–6,0 мЕд/л (у 10–15% может быть выше 4,0 мЕд/л без симптомов гипотиреоза)
• Свободный Т4: 8–18 пмоль/л
• Свободный Т3: 3,0–5,5 пмоль/л (снижается из-за возрастного замедления метаболизма)

Повышение ТТГ до 7–10 мЕд/л у пожилых считается вариантом нормы, если нет жалоб и Т4 в норме.

Что делать с результатом и когда бежать к врачу

Если все показатели в пределах нормы, а жалоб нет, можно вздохнуть с облегчением. Но если есть отклонения, не спешите ставить себе диагноз по интернету. Даже если картина кажется очевидной (например, высокий ТТГ и низкий Т4), причины могут быть разными: от дефицита йода (в регионах с йодным дефицитом гипотиреоз встречается в 2–3 раза чаще) до аутоиммунного воспаления (болезнь Хашимото) или опухоли гипофиза (в 0,1% случаев).

Срочно обратитесь к эндокринологу (в течение 1–3 дней), если:

• ТТГ выше 10 мЕд/л — это явный гипотиреоз, который требует лечения. Без терапии повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, депрессии и бесплодия.
• ТТГ ниже 0,1 мЕд/л — возможен тиреотоксикоз, который опасен осложнениями для сердца (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность) и костей (остеопороз). Риск переломов увеличивается в 2–3 раза.
• Есть антитела к щитовидке (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТГ), особенно в сочетании с нарушенными уровнями гормонов. Например, АТ-рТТГ выше 1,75 МЕ/л + ТТГ ниже 0,1 мЕд/л — это болезнь Грейвса, которая без лечения может привести к тиреотоксическому кризу (смертность до 30%).
• Вы беременны или планируете беременность, а антитела повышены (АТ-ТПО выше 35 МЕ/мл) — это может повлиять на зачатие (риск выкидыша увеличивается в 2 раза) и развитие ребёнка (риск врождённого гипотиреоза у плода — 1–2%).
• На фоне отклонений в анализах есть симптомы:
• Резкая потеря веса (более 5 кг за месяц) + сердцебиение (пульс выше 100 ударов в минуту) + потливость — признаки тиреотоксикоза.
• Сильная слабость (не можете подняться по лестнице на 2-й этаж) + отёки (лицо, ноги) + запоры — признаки гипотиреоза.
• Нарушения менструального цикла (задержки, обильные кровотечения) + бесплодие (не удаётся забеременеть более 1 года) — могут быть вызваны как гипо-, так и гипертиреозом.

В остальных случаях запишитесь на приём в ближайшее время (в течение 1–2 недель). Врач сопоставит результаты с вашими жалобами, осмотрит щитовидную железу (пальпация, оценка размеров и структуры), возможно, назначит УЗИ или дополнительные анализы:

• УЗИ щитовидной железы: показывает размеры, структуру, наличие узлов, кист, очагов воспаления. При аутоиммунном тиреоидите часто выявляют диффузное снижение эхогенности и неоднородность ткани.
• Сцинтиграфия щитовидной железы: проводится при подозрении на узловой токсический зоб или рак. Помогает оценить функциональную активность узлов («горячие» узлы накапливают радиоактивный йод, «холодные» — нет).
• Пункционная биопсия узла: назначается при обнаружении узлов размером более 1 см с подозрительными характеристиками на УЗИ (неровные края, микрокальцинаты, гипоэхогенность).
• Анализ на кальцитонин: маркер медуллярного рака щитовидной железы. Назначается при подозрении на эту редкую форму рака (встречается в 5% случаев).

Не пытайтесь лечиться самостоятельно — гормоны щитовидки влияют на весь организм, и неправильно подобранная доза может навредить. Например:

• Избыток L-тироксина (даже на 25 мкг) может вызвать тахикардию, бессонницу, тремор, остеопороз.
• Недостаток L-тироксина при гипотиреозе приводит к повышению холестерина, атеросклерозу, депрессии.
• Приём тиреостатиков без контроля может вызвать агранулоцитоз (снижение лейкоцитов до критического уровня) — это состояние требует немедленной отмены препарата и госпитализации.

Если вам уже назначили лечение, пересдавайте анализ в сроки, рекомендованные врачом:

• При гипотиреозе на L-тироксине: через 6–8 недель после начала терапии или изменения дозы, затем каждые 6–12 месяцев.
• При гипертиреозе на тиреостатиках: через 3–4 недели после начала лечения, затем каждые 4–6 недель до достижения эутиреоза, затем каждые 3–6 месяцев.
• При субклиническом гипотиреозе без лечения: контроль ТТГ и Т4 каждые 6–12 месяцев.
• При беременности: контроль ТТГ и Т4 каждые 4–6 недель, особенно в первом триместре.