Гипотиреоз

Гипотиреоз — это хроническое заболевание, при котором щитовидная железа не производит достаточно тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Без них организм работает в «экономном режиме»: замедляются все процессы, от пищеварения до мышления. Чаще всего причина в самой железе, реже — в сбоях гипофиза или гипоталамуса, которые управляют её работой. Болезнь развивается постепенно, и первые симптомы легко списать на усталость или возраст. Гипотиреоз встречается у 1–2% населения, у женщин в 5–8 раз чаще, чем у мужчин. После 60 лет риск заболевания возрастает до 5–10%.

Как устроено: что именно ломается и почему

Щитовидная железа — небольшой орган на передней поверхности шеи, напоминающий бабочку. Она вырабатывает гормоны Т4 и Т3, используя йод из пищи. Эти гормоны регулируют скорость обмена веществ: как быстро сжигаются калории, как сокращается сердце, как работают кишечник и мозг. При гипотиреозе железа либо разрушается (например, из-за аутоиммунного тиреоидита), либо недополучает сигналов от гипофиза (ТТГ — тиреотропного гормона), который должен её стимулировать.

Самая частая причина — аутоиммунный тиреоидит Хашимото, на который приходится 90% случаев первичного гипотиреоза. Иммунная система по ошибке атакует ткань железы, постепенно заменяя её соединительной тканью. Процесс может длиться 5–10 лет до появления явных симптомов. Реже гипотиреоз возникает после операций на щитовидке (например, удаление узлов или всей железы), лучевой терапии (особенно при раке головы и шеи), приёма некоторых лекарств. К препаратам, провоцирующим гипотиреоз, относятся:

• амиодарон (антиаритмическое средство) — у 15–20% пациентов;
• литий (используется при биполярном расстройстве) — у 10–20%;
• интерферон-альфа (при гепатите C) — у 5–10%;
• тирозинкиназные ингибиторы (противоопухолевые препараты, например, сунитиниб) — у 20–30%.

Дефицит йода вызывает гипотиреоз только в регионах с выраженным йодным дефицитом (например, горные районы). В России это встречается редко благодаря йодированной соли. Врождённый гипотиреоз диагностируют у 1 из 3000–4000 новорождённых. У части людей железа «устаёт» с возрастом: после 60 лет гипотиреоз выявляют у 5–10% населения, после 70 лет — у 10–15%.

Гипофиз, находящийся в мозге, следит за уровнем Т4 и Т3 в крови. Если их мало, он выделяет больше ТТГ, чтобы заставить щитовидку работать активнее. При первичном гипотиреозе (проблема в самой железе) ТТГ высокий (обычно выше 10 мЕд/л), а Т4 низкий (ниже 9 пмоль/л). При субклиническом гипотиреозе ТТГ повышен (4–10 мЕд/л), а Т4 в норме. При вторичном гипотиреозе (проблема в гипофизе) ТТГ низкий (менее 0,4 мЕд/л) или нормальный, а Т4 снижен. Третичный гипотиреоз (сбой в гипоталамусе) встречается крайне редко (менее 1% случаев) и проявляется так же, как вторичный.

Как проявляется: что заметно, а что ускользает

Первые признаки гипотиреоза — слабость, сонливость, зябкость. Человек может спать по 10–12 часов и всё равно чувствовать себя разбитым. Кожа становится сухой, шелушится, особенно на локтях и коленях. Волосы ломкие, выпадают, ногти слоятся и медленно растут. Вес набирается без видимых причин: прибавка составляет 2–5 кг в год, хотя аппетит не растёт или даже снижается. Мышцы ноют, суставы отекают, особенно по утрам. Память ухудшается, мысли текут медленнее, реакция замедляется. Настроение падает — от лёгкой апатии до тяжёлой депрессии, которая встречается у 30–50% пациентов.

Многие списывают эти симптомы на стресс, недосып или возраст. Особенно если изменения нарастают годами. Женщины замечают нарушения менструального цикла: месячные становятся обильнее (меноррагия) или, наоборот, скуднее (олигоменорея), возможны задержки до 2–3 месяцев. У 20–30% женщин с гипотиреозом развивается бесплодие. У мужчин снижается либидо, ухудшается потенция, возможна эректильная дисфункция. У всех может появиться запор: кишечник работает медленнее, стул бывает реже 3 раз в неделю.

Что часто упускают:

• Отёки под глазами («мешки»), которые не проходят после сна.
• Хриплый голос из-за отёка голосовых связок (встречается у 10–15% пациентов).
• Замедленный пульс (брадикардия): менее 60 ударов в минуту в покое.
• Повышенный холестерин: общий холестерин выше 6,2 ммоль/л, ЛПНП выше 4,1 ммоль/л.
• Анемия: гемоглобин ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин.
• У пожилых людей гипотиреоз иногда маскируется под сердечную недостаточность (одышка, отёки ног) или деменцию (забывчивость, спутанность сознания).
• У детей и подростков замедляется рост: отставание от сверстников на 1–2 года. Ухудшается успеваемость, возможны задержки полового развития (позднее начало менструаций у девочек, отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков).

Чем подтверждают: какие анализы и что в них искать

Основной анализ — кровь на ТТГ и свободный Т4. ТТГ — самый чувствительный показатель: если он выше нормы (обычно 0,4–4,0 мЕд/л), а Т4 ниже (норма 9–22 пмоль/л), диагноз ясен. При субклиническом гипотиреозе ТТГ повышен (4–10 мЕд/л), а Т4 в норме — это ранняя стадия, когда симптомов ещё нет или они слабые. Если ТТГ низкий (менее 0,4 мЕд/л) или нормальный, а Т4 снижен, проверяют:

• свободный Т3 (норма 2,6–5,7 пмоль/л) — при гипотиреозе он может быть низким или нормальным;
• антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — норма до 34 МЕ/мл, при аутоиммунном тиреоидите выше 100 МЕ/мл;
• антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — норма до 115 МЕ/мл, при Хашимото часто повышены.

УЗИ щитовидной железы показывает её размеры, структуру, наличие узлов. При аутоиммунном тиреоидите железа обычно увеличена (объём более 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин), структура неоднородная, эхогенность снижена. При подозрении на вторичный гипотиреоз делают МРТ гипофиза с контрастом.

Важно:

• Анализы сдают утром натощак (последний приём пищи за 8–12 часов), так как уровень ТТГ колеблется в течение суток (пик в 2–4 часа ночи).
• За 12 часов до анализа нельзя принимать гормоны щитовидной железы (левотироксин). Если пациент уже лечится, кровь сдают перед приёмом утренней дозы.
• На результат влияют:
• эстрогены (в том числе оральные контрацептивы) — повышают уровень ТТГ;
• бета-блокаторы (метопролол, атенолол) — снижают Т4;
• глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) — снижают ТТГ;
• гепарин — временно повышает свободный Т4.
• Беременность повышает уровень ТТГ в первом триместре, затем он снижается.
• Стресс, острые инфекции, недосып могут временно повысить ТТГ на 20–50%. При сомнениях анализ повторяют через 2–3 месяца.

Что меняет ход дела: что работает, а что — пережиток

Единственное эффективное лечение гипотиреоза — заместительная терапия левотироксином (L-тироксин, эутирокс, баготирокс). Это синтетический аналог Т4, который организм превращает в активный Т3. Дозу подбирают индивидуально: начинают с небольшой и повышают по ТТГ. Увеличивают дозу каждые 4–6 недель на 12,5–25 мкг до нормализации ТТГ. Поддерживающую дозу врач определяет по анализам. При субклиническом гипотиреозе лечение назначают, если:

• ТТГ выше 10 мЕд/л;
• ТТГ выше 4 мЕд/л при наличии симптомов, беременности или планировании беременности;
• ТТГ выше 2,5 мЕд/л у женщин, планирующих беременность.

Препараты йода при гипотиреозе не помогают, если причина не в его дефиците. БАДы с «щитовидными экстрактами» (например, высушенная щитовидка животных) опасны: они содержат непредсказуемое количество Т4 и Т3 и могут вызвать передозировку (тиреотоксикоз). Гомеопатия и диеты (например, безглютеновая, вегетарианская) не влияют на уровень гормонов. Физическая активность и здоровое питание поддерживают общее самочувствие, но не заменяют лекарства.

При вторичном гипотиреозе левотироксин тоже назначают, но ориентируются не на ТТГ, а на уровень свободного Т4 (цель — верхняя треть нормы). Если причина в гипофизе, параллельно лечат основное заболевание (например, удаление опухоли). При беременности дозу левотироксина обычно увеличивают на 30–50% с первых недель, так как потребность в гормонах растёт. Контроль ТТГ проводят каждые 4–6 недель, целевой уровень — менее 2,5 мЕд/л в первом триместре и менее 3,0 мЕд/л во втором и третьем.

Как лечат и сколько это занимает

Лечение гипотиреоза пожизненное. Первые улучшения заметны через 2–4 недели: уменьшается слабость, отёки, улучшается настроение. Нормализация ТТГ происходит через 6–8 недель после подбора дозы. Полное восстановление всех функций (память, вес, менструальный цикл) может занять 3–6 месяцев. У пожилых людей и пациентов с тяжёлым гипотиреозом сроки могут быть дольше.

Левотироксин принимают утром натощак, за 30–60 минут до завтрака, запивая водой. Препарат нельзя сочетать с:

• кальцием, железом, антацидами (снижают всасывание) — интервал не менее 4 часов;
• соевыми продуктами, клетчаткой, кофе — интервал 1 час;
• грейпфрутовым соком — усиливает метаболизм левотироксина.

Пропуск дозы не критичен: можно принять лекарство позже в тот же день. При передозировке появляются симптомы тиреотоксикоза: сердцебиение (пульс выше 90 ударов в минуту), тремор рук, бессонница, диарея. В этом случае врач временно снижает дозу и повторяет анализ через 4–6 недель.

Осложнения нелеченного гипотиреоза

Нелеченный гипотиреоз приводит к тяжёлым осложнениям:

• Сердечно-сосудистые заболевания: повышается риск инфаркта и инсульта в 2–3 раза из-за высокого холестерина и атеросклероза. Развивается сердечная недостаточность (у 10–15% пациентов).
• Микседема: тяжёлый отёк кожи и подкожной клетчатки, который может привести к коме (микседематозная кома). Смертность при коме достигает 30–50%.
• Неврологические нарушения: депрессия (у 30–50%), когнитивные расстройства (ухудшение памяти, внимания), полинейропатия (онемение конечностей).
• Репродуктивные проблемы: бесплодие у женщин (у 20–30%), невынашивание беременности (риск выкидыша увеличивается в 2 раза), эректильная дисфункция у мужчин.
• Метаболические нарушения: ожирение (ИМТ выше 30 у 40% пациентов), сахарный диабет 2 типа (риск выше в 1,5–2 раза).
• У детей: задержка роста (отставание на 2–3 года), умственная отсталость (при врождённом гипотиреозе), нарушения полового развития.

Как часто наблюдаться и что контролировать

После начала лечения первый контроль ТТГ и свободного Т4 проводят через 6–8 недель. Если показатели в норме, следующую проверку делают через 6 месяцев, затем раз в год. При изменении дозы или появлении симптомов анализы повторяют через 4–6 недель. У беременных ТТГ проверяют:

• каждые 4 недели в первом триместре;
• каждые 6–8 недель во втором и третьем триместрах;
• через 6–8 недель после родов.

Кроме гормонов, раз в год контролируют:

• общий холестерин и ЛПНП (цель: менее 5,2 и 3,0 ммоль/л соответственно);
• глюкозу крови (цель: натощак менее 6,1 ммоль/л);
• гемоглобин (цель: выше 120 г/л у женщин, 130 г/л у мужчин);
• электролиты (калий, натрий) — при тяжёлом гипотиреозе возможна гипонатриемия.

При аутоиммунном тиреоидите раз в 1–2 года делают УЗИ щитовидной железы, чтобы следить за её структурой и размерами. Если на фоне лечения появляются боли в груди, учащённое сердцебиение или резкая слабость, нужно срочно проверить ТТГ — это может быть передозировка левотироксина.

Женщинам детородного возраста важно помнить: гипотиреоз может мешать зачатию и нормальному течению беременности. Если планируете ребёнка, нужно заранее скорректировать дозу левотироксина и убедиться, что ТТГ ниже 2,5 мЕд/л. Во время беременности дозу обычно увеличивают — насколько, решает эндокринолог.

Отличается ли Гипотиреоз у женщин, мужчин и при беременности

У женщин гипотиреоз встречается в 5–8 раз чаще, чем у мужчин, из-за влияния эстрогенов и особенностей иммунной системы. Симптомы у женщин выражены ярче:

• нарушения менструального цикла (у 50–70%);
• бесплодие (у 20–30%);
• послеродовый тиреоидит (у 5–10% женщин после родов, в 20% случаев переходит в гипотиреоз).

У мужчин гипотиреоз протекает с менее выраженными симптомами, но чаще сопровождается:

• эректильной дисфункцией (у 40–60%);
• снижением уровня тестостерона (у 30–50%);
• мышечной слабостью (у 20–30%).

При беременности гипотиреоз особенно опасен:

• Риск выкидыша увеличивается в 2 раза.
• Риск преждевременных родов — в 1,5 раза.
• Риск преэклампсии (повышение давления, отёки) — в 2–3 раза.
• У ребёнка возможны задержка развития, низкий вес при рождении, нарушения нервной системы.
• Врождённый гипотиреоз у плода развивается, если мать не получает лечение.

Целевой уровень ТТГ при беременности:

• 1 триместр: менее 2,5 мЕд/л;
• 2 и 3 триместр: менее 3,0 мЕд/л.

У детей гипотиреоз бывает врождённым или приобретённым. Врождённый выявляют при неонатальном скрининге (анализ крови из пятки на 4–5 день жизни). Если не лечить, развивается кретинизм: задержка роста, умственная отсталость, глухота. Приобретённый гипотиреоз у детей проявляется:

• замедлением роста (отставание на 1–3 года);
• поздним половым развитием (отсутствие менструаций у девочек после 15 лет, отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков после 14 лет);
• ухудшением успеваемости, проблемами с памятью и вниманием.

Левотироксин назначают для коррекции гипотиреоза; дозу и длительность подбирает врач. Контроль ТТГ проводят каждые 3–6 месяцев.