Пневмония

Пневмония — это острое воспаление лёгких, чаще всего вызванное инфекцией: бактериями, вирусами, реже грибками. Заразна ли пневмония, зависит от её причины: воздушно-капельным путём передаются возбудители — вирусы и часть бактерий, — причём у заразившегося чаще развивается обычная респираторная инфекция, а не воспаление лёгких. Грибковая, аспирационная и застойная пневмония (у лежачих больных) от человека к человеку не передаются. Воспаление повреждает альвеолы — крошечные воздушные мешочки, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. В норме альвеолы наполнены воздухом, но при пневмонии они заполняются жидкостью и гноем, из-за чего дыхание становится затруднённым, а организм недополучает кислород. Болезнь может развиться как самостоятельно, так и на фоне других заболеваний — гриппа, бронхита или после операции.

Как устроено: что происходит в лёгких и почему

Лёгкие состоят из долей: правое — из трёх, левое — из двух. Каждая доля делится на сегменты, а те — на дольки, в которых находятся альвеолы. При пневмонии воспаление захватывает одну или несколько долей (долевая пневмония) либо отдельные участки в разных местах (очаговая). Инфекция попадает в лёгкие через дыхательные пути, с током крови или из соседних органов — например, при абсцессе печени.

В норме слизистая оболочка бронхов и реснитчатый эпителий задерживают и выводят микробы, пыль и другие частицы. Если защитные механизмы ослаблены — из-за курения, хронических болезней, иммунодефицита или просто переохлаждения — возбудители проникают глубже. Они размножаются в альвеолах, вызывая воспалительную реакцию: сосуды расширяются, пропуская в ткань жидкость и иммунные клетки. Альвеолы отекают, их стенки утолщаются, а внутри скапливается экссудат — смесь жидкости, белка и погибших клеток. Газообмен нарушается: через заполненные альвеолы кислород хуже проходит в кровь.

Воспаление может быть вызвано разными возбудителями. Бактериальная пневмония — самая частая: её вызывают пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, микоплазмы и другие микробы. Вирусная пневмония возникает при гриппе, COVID-19, аденовирусной или респираторно-синцитиальной инфекции. Грибковая пневмония встречается реже и обычно у людей с ослабленным иммунитетом — например, при ВИЧ или после химиотерапии. Паразиты поражают лёгкие редко — например, личинки аскарид при миграции через лёгкие или токсоплазма у людей с тяжёлым иммунодефицитом.

Иногда воспаление развивается без инфекции — например, при вдыхании токсичных газов или попадании в дыхательные пути содержимого желудка (в этом случае к химическому повреждению часто присоединяются бактерии — это аспирационная пневмония). Или как реакция на лекарства — некоторые противоопухолевые препараты и антибиотики повреждают лёгочную ткань.

Как проявляется: что заметно, а что остаётся скрытым

Симптомы пневмонии зависят от возбудителя, возраста, общего состояния здоровья и того, какая часть лёгких поражена. Болезнь может начинаться как обычная простуда — с насморка, першения в горле и слабости. Но через несколько дней состояние ухудшается, и появляются характерные признаки.

• Кашель — сначала сухой, затем с мокротой. При бактериальной пневмонии мокрота обычно гнойная, жёлтая или зеленоватая, иногда «ржавая» — с примесью крови. При вирусной — скудная, прозрачная или белая. Мокрота с резким неприятным запахом бывает при абсцессе лёгкого.
• Одышка — сначала при физической нагрузке, потом и в покое. Возникает из-за того, что воспалённые альвеолы не справляются с газообменом. Человек начинает дышать чаще и поверхностнее, чтобы компенсировать нехватку кислорода.
• Боль в груди — острая или тупая, усиливается при кашле или глубоком вдохе. Появляется, если воспаление затрагивает плевру — тонкую оболочку, покрывающую лёгкие. Боль может отдавать в спину, живот или плечо.
• Температура — от 37,5 до 40 °C и выше. При бактериальной пневмонии температура обычно высокая, с ознобом и потоотделением. При вирусной — бывает и высокой, как при гриппе, и субфебрильной (37–38 °C). У пожилых и ослабленных людей температуры может не быть вовсе при любом возбудителе.
• Слабость и утомляемость — из-за интоксикации организма продуктами жизнедеятельности микробов и недостатка кислорода. Человек быстро устаёт, даже от привычных дел.
• Спутанность сознания — особенно у пожилых. Возникает из-за гипоксии мозга и интоксикации. Может проявляться как дезориентация, забывчивость или неадекватное поведение.

Что человек не замечает и почему:

• Изменения в лёгких — на ранних стадиях воспаление может не давать явных симптомов, особенно если поражён небольшой участок. Человек списывает лёгкое недомогание на усталость или простуду.
• Нарушение газообмена — пока здоровые участки лёгких компенсируют работу поражённых, одышки может не быть. Но когда воспаление распространяется, кислорода начинает не хватать, и появляются слабость, головокружение и синюшность губ или ногтей.
• Интоксикация — продукты распада микробов и клеток отравляют организм, но на первых порах это проявляется только как лёгкое недомогание. Позже присоединяются тошнота, потеря аппетита и мышечные боли.

У детей и пожилых симптомы могут отличаться. У младенцев пневмония часто начинается с отказа от еды, вялости и учащённого дыхания. Температура может быть невысокой или отсутствовать. У пожилых людей болезнь нередко протекает без температуры и кашля, зато с выраженной слабостью и спутанностью сознания.

Чем подтверждают: анализы и исследования

Диагноз пневмонии ставят на основании жалоб, осмотра и результатов обследований. Врач слушает лёгкие фонендоскопом: при воспалении слышны хрипы (сухие или влажные), ослабленное дыхание или крепитация — звук, похожий на хруст снега под ногами. Но хрипы могут быть и при бронхите, а при очаговой пневмонии их может не быть вовсе. Поэтому без дополнительных исследований не обойтись.

Общий анализ крови (ОАК)

Что смотрят:

• Лейкоциты — повышены при бактериальной инфекции (обычно выше 10×10⁹/л). При вирусной пневмонии могут быть в норме или понижены.
• Нейтрофилы — их количество растёт при бактериальном воспалении. Если нейтрофилы ниже нормы, это может говорить о вирусной инфекции или иммунодефиците.
• Лимфоциты — при вирусной инфекции их доля может расти, но при гриппе и COVID-19 они, наоборот, часто снижены. По одному этому показателю вирусную пневмонию от бактериальной не отличают.
• СОЭ — скорость оседания эритроцитов. Ускоряется при любом воспалении, но неспецифична: может быть высокой и при других заболеваниях.
• Гемоглобин и эритроциты — при самой пневмонии обычно меняются мало. Низкий гемоглобин важен как фон: при анемии нехватка кислорода переносится тяжелее.

ОАК берут из пальца или вены. Результат готов через несколько часов. Но он не показывает, какой именно возбудитель вызвал пневмонию — только сам факт воспаления.

Биохимический анализ крови

Что смотрят:

• С-реактивный белок (СРБ) — маркер воспаления. При бактериальной пневмонии он обычно заметно повышен: значения выше 100 мг/л говорят в её пользу, а ниже 20 мг/л делают диагноз маловероятным. При вирусной пневмонии СРБ может быть повышен лишь умеренно. По одному этому показателю диагноз не ставят и не снимают.
• Прокальцитонин — повышается при бактериальной инфекции. Если выше 0,5 нг/мл, скорее всего, пневмония вызвана бактериями.
• Лактат — его уровень растёт при тяжёлой гипоксии и сепсисе.
• АЛТ и АСТ — ферменты печени. Их повышение может говорить о токсическом поражении печени из-за инфекции или лекарств.
• Креатинин и мочевина — если повышены, это признак нарушения функции почек, что бывает при тяжёлой пневмонии.

Биохимию берут из вены. Результат готов через день.

Анализ мокроты

Мокроту собирают утром, после полоскания рта водой. Важно, чтобы в образец не попала слюна — она искажает результат. В лаборатории мокроту окрашивают и смотрят под микроскопом: ищут бактерии, грибки или клетки воспаления. Также делают посев на питательные среды, чтобы определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Но посев занимает 3–5 дней, и не всегда удаётся выделить микроб — например, если человек уже начал принимать антибиотики.

При подозрении на туберкулёз или грибковую инфекцию делают специальные исследования: ПЦР на микобактерии туберкулёза или посев на грибы.

Рентгенография грудной клетки

Рентген — основной метод диагностики пневмонии. На снимке видно затемнение в лёгких: при очаговой пневмонии — небольшие пятна, при долевой — обширное поражение. Но рентген не всегда показывает воспаление на ранней стадии: первые 24–48 часов изменения могут быть незаметны. Кроме того, по одному снимку не всегда удаётся отличить пневмонию от других заболеваний — например, от рака лёгкого или туберкулёза.

Если рентген не даёт чёткой картины, делают компьютерную томографию (КТ). КТ показывает лёгкие в разрезе и позволяет увидеть даже небольшие очаги воспаления, а также осложнения — абсцесс, плеврит или распад лёгочной ткани.

Пульсоксиметрия

Измеряют насыщение крови кислородом (сатурацию) с помощью датчика на пальце. В норме сатурация 95–100%. При пневмонии она может падать до 90% и ниже — это признак дыхательной недостаточности. Пульсоксиметрию делают всем пациентам с подозрением на пневмонию, чтобы оценить тяжесть состояния.

Другие исследования

• Бронхоскопия — если подозревают инородное тело в дыхательных путях или опухоль либо нужно взять образец ткани для анализа.
• Плевральная пункция — если в плевральной полости скапливается жидкость (экссудативный плеврит). Жидкость отправляют на анализ, чтобы определить причину воспаления.
• ЭКГ — чтобы исключить заболевания сердца, которые могут давать похожие симптомы (например, инфаркт миокарда).

Порядок обследований обычно такой: сначала осмотр, пульсоксиметрия, ОАК и рентген. Если диагноз неясен, добавляют биохимию, анализ мокроты и КТ. При тяжёлом течении обследование сразу расширяют: берут кровь на посев, определяют газовый состав крови, а КТ делают, если рентген не объясняет тяжесть состояния или есть подозрение на осложнения.

Что меняет ход дела: что работает, а что — нет

Лечение пневмонии зависит от её причины, тяжести и наличия осложнений. Главное — устранить возбудителя и поддержать организм, пока лёгкие восстанавливаются. Но не все методы одинаково эффективны, а некоторые и вовсе бесполезны.

Антибиотики

Работают только при бактериальной пневмонии. Выбор препарата зависит от того, какой микроб вызвал воспаление, и от чувствительности к антибиотикам. Если возбудитель неизвестен (а это бывает часто), назначают антибиотики широкого спектра действия — например, амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины. При тяжёлой пневмонии антибиотики вводят внутривенно.

На вирусы и грибки антибиотики не действуют: при грибковой пневмонии нужны противогрибковые препараты. Но отличить вирусную пневмонию от бактериальной по самочувствию нельзя, а бактериальная инфекция часто присоединяется к вирусной. Поэтому нужен ли антибиотик, решает врач, а самостоятельно бросать назначенный препарат или сокращать курс нельзя.

Противовирусные препараты

Назначают при пневмонии, вызванной гриппом или COVID-19; для большинства других респираторных вирусов препаратов с доказанным действием нет. Лучше всего они работают, если начать приём в первые дни болезни, поэтому с обращением к врачу не тянут. При тяжёлом течении их назначают и позже. При гриппе используют осельтамивир или занамивир, при COVID-19 — молнупиравир или нирматрелвир с ритонавиром.

Что не работает: противовирусные препараты при бактериальной пневмонии. Также бесполезны иммуномодуляторы и индукторы интерферона — их эффективность не доказана.

Кислородотерапия

Если сатурация ниже 90%, назначают кислород через маску или носовые канюли. При тяжёлой дыхательной недостаточности пациента переводят на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Кислород помогает поддержать газообмен, пока антибиотики или противовирусные препараты действуют на возбудителя.

Отхаркивающие и муколитики

Их задача — разжижить мокроту, чтобы её было легче откашлять. Но польза при пневмонии не доказана: выздоровление они не ускоряют. Тем не менее при густой мокроте врачи часто назначают ацетилцистеин или амброксол.

Что не работает: противокашлевые препараты (например, кодеин). Они подавляют кашель, из-за чего мокрота застаивается в лёгких и воспаление усиливается.

Жаропонижающие

Ибупрофен или парацетамол назначают, если температура выше 38,5 °C или плохо переносится. Более низкую температуру, если она переносится нормально, обычно не сбивают: она помогает организму бороться с инфекцией.

Что не работает и может навредить: обтирание спиртом или уксусом и холодные ванны. От резкого охлаждения сосуды кожи сужаются, и теплоотдача ухудшается. Спирт к тому же всасывается через кожу и вдыхается с парами — у детей это может закончиться отравлением, а уксус раздражает кожу и дыхательные пути.

Физиотерапия и дыхательная гимнастика

Вставать и понемногу двигаться полезно, как только позволяет состояние: это помогает лёгким расправиться и облегчает откашливание. Для того же врач может посоветовать дыхательные упражнения. Массаж грудной клетки и вибромассаж назначают после стихания острого воспаления, но убедительных доказательств, что они ускоряют выздоровление, нет. При высокой температуре и тяжёлом состоянии массаж и аппаратные процедуры не проводят.

Что делают по привычке, но без доказанной пользы:

• Банки и горчичники — не влияют на течение пневмонии и могут вызвать ожоги.
• Ингаляции с травами или эфирными маслами — могут спровоцировать аллергию и бронхоспазм.
• Гомеопатия и БАДы — не имеют доказанной эффективности и не заменяют основное лечение.

Госпитализация

Нужна, если пневмония тяжёлая или есть риск осложнений. Показания к госпитализации:

• Сатурация ниже 90% без кислорода.
• Температура выше 39 °C, не сбивающаяся жаропонижающими.
• Спутанность сознания или другие неврологические симптомы.
• Поражение двух и более долей лёгких.
• Возраст: первые месяцы жизни у ребёнка. Людей старше 65 лет кладут в больницу чаще, но решение зависит от тяжести состояния и сопутствующих болезней.
• Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ, иммунодефицит.
• Отсутствие улучшения на фоне лечения в течение 48–72 часов.

В стационаре пациенту вводят антибиотики внутривенно, следят за сатурацией и при необходимости подключают к кислороду или ИВЛ.

Как наблюдают дальше: что и когда проверять

После выписки из больницы или окончания курса лечения амбулаторно нужно контролировать состояние, чтобы не пропустить осложнения или рецидив. Что и когда проверять, решает лечащий врач: это зависит от тяжести пневмонии и факторов риска. Ниже — примерный порядок, а не обязательный график.

Первые 2–4 недели после выздоровления

• Рентген грудной клетки — контрольный снимок нужен не всем: его делают, если симптомы сохраняются, были осложнения или врач хочет исключить другую болезнь лёгких. Тени на снимке исчезают медленнее, чем улучшается самочувствие, поэтому при остаточных изменениях рентген повторяют позже.
• Общий анализ крови — чтобы проверить, нормализовались ли лейкоциты и СОЭ. Если показатели остаются высокими, это может говорить о затяжном воспалении или осложнениях.
• Биохимический анализ крови — если были изменения в печёночных или почечных показателях.
• Пульсоксиметрия — если была дыхательная недостаточность, чтобы убедиться, что сатурация восстановилась.

Через 1–3 месяца

• Рентген или КТ грудной клетки — если на предыдущем снимке были остаточные изменения. У большинства пациентов лёгкие восстанавливаются полностью, но иногда остаются рубцы или участки фиброза (уплотнения ткани).
• Спирометрия — если есть одышка или подозрение на нарушение функции лёгких. Исследование показывает, насколько хорошо лёгкие справляются с вентиляцией.
• Консультация пульмонолога — если пневмония была тяжёлой, рецидивирующей или на фоне хронических болезней лёгких.

Через 6 месяцев и позже

• Рентген грудной клетки — если были осложнения (абсцесс, плеврит) или остаточные изменения на предыдущих снимках.
• Контрольные анализы крови — если были отклонения в ОАК или биохимии.
• Вакцинация — от пневмококка и гриппа, если человек в группе риска (пожилые, хронические больные, иммунодефицит). Ждать для этого полгода не нужно: когда после выздоровления можно привиться, скажет врач.

Что контролировать самостоятельно:

• Температуру — если она снова поднимается выше 37,5 °C, это повод обратиться к врачу.
• Кашель и мокроту — если кашель не проходит дольше 3–4 недель или мокрота становится гнойной, нужно показаться врачу: он решит, нужен ли повторный снимок.
• Одышку — если она усиливается или появляется при минимальной нагрузке, нужно показаться врачу в тот же день: так могут проявляться осложнения. Одышка в покое — повод вызвать скорую.
• Сатурацию — если дома есть пульсоксиметр, её можно измерять в покое время от времени и при ухудшении самочувствия. Показатель, который в покое держится ниже 95%, — повод связаться с врачом в тот же день, ниже 90% — вызвать скорую. При хронических болезнях лёгких привычные значения бывают ниже — свой ориентир нужно уточнить у лечащего врача.

Если пневмония была вызвана COVID-19, наблюдение может быть более длительным — до 6–12 месяцев, так как вирус может повреждать лёгкие на долгое время.

Когда не откладывать визит к врачу

Пневмония может развиваться быстро, и промедление опасно. Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если появились следующие симптомы:

• Температура выше 39 °C, которая не сбивается жаропонижающими.
• Одышка в покое или учащение дыхания (более 30 вдохов в минуту у взрослых).
• Посинение губ, кончиков пальцев или лица (цианоз).
• Спутанность сознания, дезориентация или потеря сознания.
• Сильная боль в груди, особенно если она усиливается при дыхании.
• Кашель с кровью или «ржавой» мокротой.
• Резкое ухудшение состояния после временного улучшения (может говорить о вторичной инфекции или осложнениях).
• Отсутствие улучшения на фоне лечения в течение 2–3 дней.

Для детей и пожилых людей опасные симптомы те же, но развиваются они быстрее. У младенцев поводом для срочного обращения может быть отказ от еды, вялость, учащённое дыхание (более 50 вдохов в минуту) или западение межрёберных промежутков при вдохе.

Если пневмония развивается на фоне хронических заболеваний — например, сахарного диабета, сердечной недостаточности или ХОБЛ — симптомы могут быть смазанными, а осложнения возникают чаще. В этом случае любое ухудшение самочувствия — повод для консультации.

Особенности пневмонии у разных групп

Пневмония протекает по-разному в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния. Но принципы диагностики и лечения остаются теми же — меняется только внимание к деталям.

У мужчин и женщин

У мужчин пневмония встречается чаще, чем у женщин, и протекает тяжелее. Это связано с несколькими факторами:

• Мужчины чаще курят и злоупотребляют алкоголем, что ослабляет защитные механизмы дыхательных путей.
• У них выше риск хронических заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхит) и сердечно-сосудистых болезней, которые ухудшают прогноз при пневмонии.
• Мужчины реже обращаются к врачу на ранних стадиях болезни, из-за чего лечение начинается позже.

У женщин пневмония проявляется и лечится так же, как у мужчин. Особого внимания требуют беременность, а также аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит), которые у женщин встречаются чаще: и сама болезнь, и препараты, подавляющие иммунитет, повышают риск тяжёлых инфекций.

При беременности

Во время беременности пневмония опасна и для матери, и для ребёнка. Иммунная система женщины перестраивается, чтобы не отторгать плод, из-за чего организм становится более уязвимым к инфекциям. Кроме того, растущая матка поджимает диафрагму и уменьшает запас воздуха в лёгких, а потребность в кислороде при беременности выше — поэтому нехватка кислорода при пневмонии наступает быстрее.

Симптомы пневмонии у беременных могут быть смазанными: температура поднимается не всегда, а одышка бывает и в норме из-за физиологических изменений. Но любые респираторные симптомы — кашель, слабость, боль в груди — требуют внимания, так как пневмония у беременных чаще приводит к осложнениям:

• Преждевременным родам.
• Гипоксии плода.
• Дыхательной недостаточности у матери.
• Сепсису.

Диагностика и лечение пневмонии у беременных имеют свои особенности:

• Рентген делают только по строгим показаниям, защищая живот свинцовым фартуком. Но если есть подозрение на пневмонию, отказываться от исследования нельзя — риск для матери и ребёнка от нелеченой пневмонии выше, чем от рентгена.
• Антибиотики подбирают с учётом безопасности для плода. Обычно используют пенициллины, цефалоспорины и некоторые макролиды. Тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны.
• Госпитализация нужна чаще, чем у небеременных, даже при лёгком течении. В стационаре следят за состоянием плода (КТГ, УЗИ) и матери (сатурация, анализы).

После родов пневмония тоже может развиться — например, как осложнение гриппа или ОРВИ. Кормление грудью риск не повышает. Кормящей женщине антибиотики подбирают такие, которые совместимы с грудным вскармливанием.

У детей

У детей пневмония протекает иначе, чем у взрослых. Чем младше ребёнок, тем быстрее развивается болезнь и тем выше риск осложнений. Это связано с особенностями строения дыхательной системы:

• У детей узкие дыхательные пути, и даже небольшой отёк может вызвать обструкцию.
• Иммунная система незрелая, и организм хуже справляется с инфекцией.
• Кашлевой рефлекс слабый, из-за чего мокрота застаивается в лёгких.

Симптомы пневмонии у детей:

• Учащённое дыхание: более 60 вдохов в минуту у новорождённых, более 50 — у детей до года, более 40 — у детей 1–5 лет.
• Втяжение межрёберных промежутков при дыхании (на вдохе кожа между рёбрами и под ними заметно западает).
• Отказ от еды, вялость или, наоборот, возбуждение.
• Синюшность носогубного треугольника.
• Температура может быть высокой, а может отсутствовать вовсе.

У детей до 5 лет пневмонию чаще всего вызывают вирусы и пневмококк, реже — гемофильная палочка; прививки от пневмококка и гемофильной инфекции снижают риск болезни. После 5 лет к пневмококку добавляются микоплазма и хламидия. Это не та хламидия, что вызывает половую инфекцию, а другой вид — он передаётся воздушно-капельным путём.

Диагностика у детей сложнее: они не всегда могут описать свои ощущения, а рентген не всегда показывает воспаление на ранней стадии. Поэтому врачи часто ориентируются на клинические симптомы и анализы крови. В стационаре лечат детей первых месяцев жизни, а детей постарше — при тяжёлом течении, низкой сатурации или сопутствующих болезнях; в остальных случаях врач может разрешить лечение дома.

У пожилых

У людей старше 65 лет пневмония — одна из основных причин госпитализации и смерти. С возрастом защитные механизмы лёгких ослабевают: реснитчатый эпителий работает хуже, кашлевой рефлекс снижается, а иммунная система хуже распознаёт инфекцию. Кроме того, у пожилых чаще есть хронические заболевания — ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, — которые ухудшают прогноз.

Симптомы пневмонии у пожилых могут быть нетипичными:

• Температура часто нормальная или даже пониженная.
• Кашель может отсутствовать, особенно если человек прикован к постели.
• Главные симптомы — слабость, спутанность сознания, падения или ухудшение течения хронических болезней (например, учащение приступов стенокардии).
• Одышку и учащённое дыхание часто списывают на возраст или сердечную недостаточность, хотя частое дыхание в покое — один из ранних признаков пневмонии у пожилых.

Из-за смазанной клинической картины пневмонию у пожилых часто диагностируют поздно, когда уже развились осложнения. Поэтому любое ухудшение самочувствия — повод для обследования, даже если нет температуры и кашля. Лечение чаще проводят в стационаре, так как риск осложнений высок.

Вакцинация от пневмококка и гриппа снижает риск тяжёлой пневмонии у пожилых. Прививки рекомендуют делать всем людям старше 65 лет, а также тем, кто входит в группу риска.