Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это длительное, необратимое снижение способности почек фильтровать кровь, выводить лишнюю жидкость и продукты обмена. Почки перестают справляться со своей работой постепенно, иногда годами, прежде чем появятся заметные симптомы. Без лечения процесс ускоряется, приводя к тяжелым осложнениям: от сердечно-сосудистых заболеваний до почечной недостаточности, когда без диализа или трансплантации не обойтись.

Как устроено: что происходит в организме и почему почки перестают работать

Почки — это фильтры, через которые проходит вся кровь. Каждую минуту они очищают около 1 литра крови, удаляя лишнюю воду, соли, мочевину, креатинин и другие отходы. В норме через клубочки — мельчайшие сосудистые петли — просачивается первичная моча, а полезные вещества и клетки крови остаются. Затем в канальцах происходит обратное всасывание воды, глюкозы, электролитов. То, что не нужно организму, выводится с мочой.

При ХБП этот процесс нарушается. Сначала повреждаются клубочки или канальцы, затем здоровая ткань замещается рубцовой, почки сморщиваются и теряют функцию. Основные причины повреждения:

• Сахарный диабет. Высокий уровень глюкозы повреждает мелкие сосуды почек, нарушая фильтрацию. Это самая частая причина ХБП в мире.
• Артериальная гипертензия. Постоянно повышенное давление разрушает клубочки, как сильный напор воды размывает трубы.
• Хронические воспаления. Пиелонефрит, гломерулонефрит, аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка) вызывают длительное воспаление, которое приводит к рубцеванию ткани.
• Поликистоз почек. Наследственное заболевание, при котором в почках образуются кисты, сдавливающие здоровые участки.
• Длительный приём некоторых лекарств. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак), некоторые антибиотики, химиотерапевтические средства токсичны для почек при частом или неправильном применении.
• Обструкция мочевых путей. Камни, опухоли, увеличенная простата мешают оттоку мочи, что приводит к застою и повреждению почек.
• Врождённые аномалии. Недоразвитие почек, сужение мочеточников с рождения создают предпосылки для раннего развития ХБП.

Почки обладают большим запасом прочности: симптомы появляются, когда функция снижается на 50–70%. До этого организм компенсирует недостаток работы за счёт оставшихся здоровых участков. Но когда повреждённых нефронов (структурных единиц почки) становится слишком много, компенсация перестаёт работать. Начинается накопление токсинов, нарушается водно-солевой баланс, страдают другие органы.

Как проявляется: что человек замечает, а что пропускает

На ранних стадиях ХБП протекает бессимптомно. Человек может годами не подозревать о проблеме, пока случайно не обнаружит изменения в анализах мочи или крови. Первые признаки часто списывают на усталость, возраст или другие заболевания.

Что может насторожить:

• Повышенная утомляемость. Почки участвуют в выработке эритропоэтина — гормона, стимулирующего образование эритроцитов. При ХБП его уровень падает, развивается анемия, из-за чего человек чувствует слабость, сонливость, снижение работоспособности.
• Отёки. Почки перестают выводить лишнюю жидкость и натрий. Отёки появляются сначала на ногах, затем на лице, особенно по утрам. В отличие от сердечных отёков, почечные мягкие, при надавливании остаётся ямка.
• Изменение мочеиспускания. Может увеличиться частота, особенно ночью (никтурия), или, наоборот, уменьшиться объём мочи. Цвет становится бледным или тёмным, пенистым (из-за белка), иногда с кровью.
• Повышение артериального давления. Почки регулируют давление через ренин-ангиотензиновую систему. При их повреждении давление растёт, и его сложно контролировать лекарствами.
• Кожный зуд. Токсины, которые почки не выводят, накапливаются в крови и раздражают нервные окончания. Зуд может быть генерализованным или локальным, усиливаться ночью.
• Неприятный привкус во рту. Накопление мочевины приводит к её распаду до аммиака, который выделяется со слюной. Появляется металлический или аммиачный привкус, снижается аппетит, возникает тошнота.

Что человек обычно не замечает, но видно в анализах:

• Протеинурия — появление белка в моче. В норме белок не проходит через клубочковый фильтр. Даже небольшое его количество (более 30 мг/сутки) — признак повреждения почек.
• Микроальбуминурия — ранний маркер поражения почек при диабете. Это выделение альбумина (белка крови) в количестве 30–300 мг/сутки, которое не определяется обычными тест-полосками.
• Повышение креатинина и мочевины в крови. Креатинин — продукт распада мышечной ткани, мочевина — белкового обмена. Почки выводят их с мочой. При снижении функции их уровень в крови растёт.
• Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это важный показатель работы почек. Рассчитывается по формулам на основе уровня креатинина, возраста, пола и расы. Норма — более 90 мл/мин/1,73 м². Снижение СКФ до 60 и ниже — признак ХБП.

На поздних стадиях симптомы становятся выраженными:

• Постоянная тошнота, рвота, отсутствие аппетита.
• Мышечные подёргивания, судороги (из-за нарушения обмена калия, кальция, фосфора).
• Запах аммиака изо рта, похожий на мочу.
• Кожные высыпания, кровоподтёки.
• Одышка, боли в груди (из-за накопления жидкости в лёгких или анемии).
• Спутанность сознания, сонливость, вплоть до комы (уремическая энцефалопатия).

Чем подтверждают: какие анализы и исследования, в каком порядке

Диагноз ХБП ставят на основании лабораторных и инструментальных исследований. Главные критерии: снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² и/или повреждение почек (протеинурия, изменения в моче, структурные аномалии) в течение трёх и более месяцев.

Первичные анализы:

• Общий анализ мочи. Смотрят на цвет, прозрачность, плотность, наличие белка, глюкозы, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Протеинурия — признак повреждения почек. Эритроциты могут указывать на гломерулонефрит или камни, лейкоциты — на инфекцию.
• Анализ мочи на микроальбуминурию. Проводят при подозрении на диабетическую нефропатию или раннюю стадию ХБП. Собирают суточную мочу или разовую порцию с расчётом альбумин/креатинин (в норме менее 30 мг/г).
• Биохимический анализ крови. Определяют уровень креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора, мочевой кислоты, общего белка, альбумина. Повышение креатинина и мочевины — признак снижения функции почек. Гиперкалиемия (калий >5,5 ммоль/л) опасна нарушениями сердечного ритма.
• Расчёт СКФ. Используют формулы CKD-EPI или MDRD. Для точности учитывают возраст, пол, расу. Например, у пожилых людей СКФ естественно снижается, но это не всегда означает болезнь.

Дополнительные исследования:

• УЗИ почек. Оценивают размеры, структуру, наличие кист, камней, опухолей, расширение чашечно-лоханочной системы. При ХБП почки обычно уменьшены в размерах, с неровными контурами.
• КТ или МРТ почек. Назначают при подозрении на обструкцию, опухоли, врождённые аномалии. КТ с контрастом используют осторожно — контраст может ухудшить функцию почек.
• Биопсия почки. Проводят при неясной причине ХБП, быстром прогрессировании, подозрении на гломерулонефрит. Под местной анестезией берут кусочек ткани почки для гистологического исследования. Риск осложнений (кровотечение, инфекция) невысокий, но процедура инвазивная.
• Анализ на маркёры воспаления и аутоиммунных заболеваний. Антинуклеарные антитела (ANA), антитела к ДНК, комплемент, ревматоидный фактор помогают выявить системные заболевания, вызывающие ХБП.
• Генетическое тестирование. Показано при подозрении на наследственные заболевания (поликистоз почек, синдром Альпорта).

Порядок обследования:

1. При подозрении на ХБП сначала сдают общий анализ мочи и биохимию крови (креатинин, мочевина, электролиты).
2. Если есть отклонения, рассчитывают СКФ и проводят анализ на микроальбуминурию.
3. При снижении СКФ или протеинурии назначают УЗИ почек.
4. Если причина неясна или требуется уточнение диагноза, проводят дополнительные исследования (КТ, биопсию, маркёры).

Что может исказить результаты:

• Приём лекарств. Диуретики увеличивают выделение белка с мочой, нестероидные противовоспалительные препараты повышают креатинин.
• Обезвоживание. Уменьшает объём мочи, повышает концентрацию креатинина и мочевины в крови, снижает СКФ.
• Высокая физическая нагрузка. Может временно повысить уровень креатинина и белка в моче.
• Беременность. Увеличивает СКФ на 30–50%, что маскирует ранние стадии ХБП.
• Мышечная масса. У спортсменов и людей с большой мышечной массой креатинин может быть повышен без повреждения почек. У пожилых с низкой мышечной массой — занижен, даже при сниженной функции почек.

Что меняет ход дела: что действительно работает, а что делают по привычке

Лечение ХБП направлено на замедление прогрессирования, коррекцию осложнений и подготовку к заместительной терапии (диализ, трансплантация). Нет универсальной схемы — подход зависит от причины, стадии, сопутствующих заболеваний. Но есть методы, эффективность которых доказана, и те, что применяют по традиции, хотя польза сомнительна.

Что работает:

• Контроль артериального давления. Целевой уровень — менее 130/80 мм рт. ст., а при протеинурии более 1 г/сутки — менее 125/75. Препараты выбора: ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан). Они снижают давление и уменьшают протеинурию, защищая почки. При непереносимости назначают блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) или диуретики (индапамид).
• Коррекция уровня глюкозы при диабете. Целевой гликированный гемоглобин (HbA1c) — менее 7%, но у пожилых или при высоком риске гипогликемии — менее 8%. Препараты: метформин (при СКФ >30), ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) — они снижают глюкозу и замедляют прогрессирование ХБП.
• Ограничение белка в диете. При СКФ <60 рекомендуют ограничивать количество белка в рационе. При СКФ <30 — дозу и длительность подбирает врач. Белок должен быть преимущественно растительным (бобовые, крупы) или высококачественным животным (рыба, яйца, курица). Избыток белка увеличивает нагрузку на почки.
• Ограничение соли. Избыток соли повышает давление и усиливает отёки.
• Коррекция анемии. При уровне гемоглобина <100 г/л назначают препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, дарбэпоэтин) и препараты железа (внутривенно при тяжёлой анемии).
• Контроль фосфорно-кальциевого обмена. При СКФ <45 ограничивают продукты, богатые фосфором (молочные продукты, орехи, бобовые, газированные напитки). При гиперфосфатемии назначают фосфат-связывающие препараты (кальция карбонат, севеламер). При дефиците витамина D — его активные формы (альфакальцидол).
• Отказ от курения и алкоголя. Курение ускоряет прогрессирование ХБП, алкоголь увеличивает нагрузку на почки и повышает давление.
• Физическая активность. Регулярные аэробные нагрузки (ходьба, плавание) улучшают контроль давления, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Что делают по привычке, но польза не доказана или сомнительна:

• Назначение диуретиков при отёках без контроля электролитов. Петлевые диуретики (фуросемид) выводят калий, что опасно при ХБП. Тиазидные (гидрохлортиазид) малоэффективны при СКФ <30.
• Приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ибупрофен, диклофенак, нимесулид ухудшают функцию почек, повышают давление, увеличивают риск желудочных кровотечений. Их назначают только при крайней необходимости и коротким курсом.
• Ограничение жидкости «для разгрузки почек». При ХБП без отёков и сердечной недостаточности нет смысла ограничивать жидкость. Наоборот, обезвоживание ухудшает функцию почек. Рекомендуют пить столько, сколько хочется, ориентируясь на цвет мочи (она должна быть светло-жёлтой).
• Приём витаминов и БАДов «для почек». Нет доказательств, что витамины (кроме активных форм витамина D), травяные сборы или добавки замедляют прогрессирование ХБП. Некоторые (например, витамин С в больших дозах) могут даже навредить, увеличивая риск камнеобразования.
• Частые курсы антибиотиков при бессимптомной бактериурии. У людей с ХБП часто выявляют бактерии в моче без признаков инфекции. Лечить их не нужно — антибиотики не улучшают прогноз, но увеличивают риск резистентности.

Что обсудить с врачом:

• Целесообразность приёма статинов (аторвастатин, симвастатин) для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Их назначают при высоком риске, но при СКФ <30 дозировку корректируют.
• Необходимость вакцинации против гриппа, пневмококка, гепатита B. Люди с ХБП чаще болеют инфекциями, и осложнения у них протекают тяжелее.
• Подготовка к заместительной терапии. При СКФ <15 начинают обсуждать варианты: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию. Чем раньше начата подготовка, тем лучше прогноз.

Как наблюдают дальше: что и с какой частотой проверяют

Наблюдение при ХБП зависит от стадии заболевания. Чем ниже СКФ и выше протеинурия, тем чаще нужно контролировать показатели. Цель — замедлить прогрессирование, вовремя выявить осложнения и скорректировать лечение.

Стадии ХБП и частота обследований:

• 1 — СКФ (мл/мин/1,73 м²): ≥90; Частота обследований: 1 раз в год; Что проверяют: Анализ мочи (белок), креатинин, СКФ, давление, HbA1c (при диабете)
• 2 — СКФ (мл/мин/1,73 м²): 60–89; Частота обследований: 1 раз в 6 месяцев; Что проверяют: То же + калий, натрий, кальций, фосфор, гемоглобин
• 3а — СКФ (мл/мин/1,73 м²): 45–59; Частота обследований: 1 раз в 3–6 месяцев; Что проверяют: То же + липидограмма, паратгормон, витамин D
• 3б — СКФ (мл/мин/1,73 м²): 30–44; Частота обследований: 1 раз в 3 месяца; Что проверяют: То же + альбумин, маркёры воспаления (С-реактивный белок)
• 4 — СКФ (мл/мин/1,73 м²): 15–29; Частота обследований: 1 раз в 1–3 месяца; Что проверяют: То же + подготовка к диализу (оценка сосудов для фистулы)
• 5 — СКФ (мл/мин/1,73 м²): <15; Частота обследований: 1 раз в 1–4 недели; Что проверяют: Креатинин, мочевина, электролиты, кислотно-щелочное равновесие, гемоглобин, железо, фосфор, кальций, паратгормон

Что контролируют на каждом визите:

• Артериальное давление. Измеряют на приёме и рекомендуют вести дневник самоконтроля.
• Вес. Резкое увеличение может указывать на задержку жидкости, снижение — на обезвоживание или потерю мышечной массы.
• Анализ мочи. Общий анализ и альбумин/креатинин (при диабете или протеинурии).
• Биохимия крови. Креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, глюкоза (при диабете).
• Гемоглобин и ферритин. Для оценки анемии и запасов железа.
• СКФ. Рассчитывают по формуле CKD-EPI на каждом визите.

Дополнительные исследования по показаниям:

• ЭКГ. При гиперкалиемии или подозрении на нарушения ритма.
• Эхокардиография. При сердечной недостаточности или подозрении на перикардит.
• Рентгенография грудной клетки. При подозрении на отёк лёгких или кальцификацию сосудов.
• Денситометрия. Для оценки минеральной плотности костей при высоком риске остеопороза.

Что делать между визитами:

• Вести дневник давления, веса, объёма выпитой жидкости и диуреза.
• Следить за симптомами: отёки, изменение цвета мочи, слабость, одышка, зуд.
• Придерживаться диеты и режима приёма лекарств.
• Избегать самолечения, особенно НПВП и травяных сборов «для почек».

Когда не откладывать визит к врачу

ХБП прогрессирует медленно, но есть ситуации, когда промедление опасно. Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если появились:

• Резкое ухудшение самочувствия: сильная слабость, спутанность сознания, судороги, потеря сознания. Это может быть уремическая энцефалопатия или тяжёлая гиперкалиемия.
• Отсутствие мочи более 12 часов при нормальном питьевом режиме. Признак острой почечной недостаточности или обструкции мочевых путей.
• Одышка в покое, кашель с розовой пеной. Симптомы отёка лёгких из-за задержки жидкости.
• Сильные боли в пояснице или животе. Могут указывать на почечную колику, инфаркт почки, пиелонефрит.
• Кровь в моче или моча цвета мясных помоев. Признак кровотечения, гломерулонефрита или опухоли.
• Резкое повышение давления (более 180/120 мм рт. ст.) с головной болью, тошнотой, нарушением зрения. Гипертонический криз опасен инсультом или отёком мозга.
• Онемение, покалывание в руках и ногах, мышечная слабость. Симптомы тяжёлой гиперкалиемии или уремической нейропатии.
• Тошнота, рвота, отказ от еды более суток. Признаки нарастающей уремии.

Также запишитесь на внеплановый приём, если:

• Появились отёки на лице или ногах.
• Моча стала пенистой или изменила цвет.
• Давление не снижается лекарствами, которые раньше помогали.
• Усилилась слабость, появилась одышка при привычной нагрузке.
• Вы пропустили приём лекарств или нарушили диету, и это вызвало ухудшение.

ХБП — заболевание, требующее постоянного внимания. Чем раньше выявлены изменения, тем эффективнее лечение. Не игнорируйте плановые обследования и не откладывайте визит к врачу при появлении тревожных симптомов.