Железодефицитная анемия

Нарушение кроветворения, связанное с дефицитом железа, встречается чаще всего. Организм теряет больше железа, чем получает, или не может его усвоить. Без железа костный мозг не способен производить достаточно гемоглобина — белка, который переносит кислород от лёгких ко всем тканям. Клетки начинают испытывать кислородное голодание, а человек — чувствовать слабость, даже если внешне всё выглядит нормально. Чаще болеют женщины, особенно при обильных менструациях или во время беременности, но страдают и мужчины, особенно при язве желудка, геморрое или опухолях кишечника.

Как устроено: что именно происходит в организме и почему

Железо — компонент гемоглобина. Один эритроцит содержит около 270 миллионов молекул гемоглобина, и каждая требует атом железа. В норме организм хранит запасы железа в печени, селезёнке и костном мозге — примерно 3–4 грамма у взрослого человека. Из них 2–2,5 грамма связаны с гемоглобином, остальное — резерв. Ежедневно теряется 1–2 миллиграмма железа: с потом, слущиванием кожи, мочой, а у женщин — ещё и с менструальной кровью. Чтобы восполнить потери, нужно получать железо с пищей — около 10–15 миллиграммов в день, из которых усваивается только 1–2 миллиграмма.

При дефиците сначала расходуются запасы из депо. Когда они заканчиваются, снижается уровень ферритина — белка, который хранит железо. Затем падает сывороточное железо, а костный мозг начинает производить эритроциты меньшего размера и с меньшим количеством гемоглобина. Такие клетки хуже переносят кислород. Когда их становится слишком мало, развивается анемия. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода: учащается дыхание, ускоряется сердцебиение, расширяются сосуды. Но эти меры помогают ненадолго — ткани всё равно страдают от гипоксии.

Основные причины дефицита железа: хронические кровопотери, недостаточное поступление с пищей, нарушение всасывания в кишечнике или повышенная потребность в железе. Кровопотери — самая частая причина. У женщин это обильные менструации (более 80 мл за цикл), у мужчин — скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта: язвы желудка, полипы толстой кишки, колоректальный рак, геморрой. У детей и подростков дефицит возникает из-за быстрого роста и недостаточного питания. У беременных потребность в железе увеличивается в 2–3 раза — плод забирает его для своего развития, а объём крови матери растёт на 30–50%.

Как проявляется: что человек замечает, а что не замечает и почему

Симптомы железодефицитной анемии развиваются постепенно. Сначала организм использует запасы железа, и человек ничего не чувствует. Когда запасы истощаются, появляются первые признаки: усталость, слабость, снижение работоспособности. Эти симптомы часто списывают на переутомление или стресс, поэтому анемию обнаруживают не сразу — в среднем через 6–12 месяцев после начала дефицита.

Позже присоединяются другие проявления: головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка при подъёме на 2–3 этаж, учащённое сердцебиение (более 90 ударов в минуту в покое). Кожа становится бледной, сухой, волосы — ломкими, ногти — слоящимися, с поперечными бороздками. У некоторых появляется извращённый аппетит: хочется есть мел, глину, лёд, сырое тесто. Это связано с нарушением работы ферментов, зависящих от железа.

Часто больные замечают, что им трудно глотать сухую пищу — возникает ощущение комка в горле. Это симптом сидеропенической дисфагии, или синдрома Пламмера-Винсона. При осмотре врач может обнаружить атрофию слизистой оболочки рта, трещины в углах губ (ангулярный хейлит), воспаление языка (глоссит). Эти изменения связаны с дефицитом железа в тканях, который развивается раньше, чем анемия.

Некоторые симптомы остаются незамеченными, потому что развиваются медленно. Например, снижение памяти и концентрации внимания, раздражительность, депрессия. У детей дефицит железа может проявляться задержкой роста (на 1–2 см в год ниже нормы), снижением успеваемости, частыми ОРВИ (более 6–8 раз в год). У пожилых людей анемия усугубляет сердечно-сосудистые заболевания, усиливает слабость и головокружение, повышает риск падений — на 30–40%.

Чем подтверждают: какие анализы и исследования, что именно в них смотрят, в каком порядке

Диагноз железодефицитной анемии ставят по результатам анализов крови и дополнительных исследований. Первый шаг — общий анализ крови. В нём смотрят на несколько показателей: гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель, средний объём эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), гематокрит, количество ретикулоцитов.

При железодефицитной анемии гемоглобин снижен — у женщин ниже 120 г/л, у мужчин ниже 130 г/л. Эритроциты становятся меньше (MCV < 80 фл) и бледнее (MCH < 27 пг, MCHC < 320 г/л). Цветовой показатель падает ниже 0,85. Гематокрит снижен до 30–35%, а количество ретикулоцитов может быть нормальным (5–15‰) или немного повышенным — костный мозг пытается компенсировать нехватку эритроцитов.

Следующий шаг — биохимический анализ крови. В нём определяют сывороточное железо, общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), насыщение трансферрина железом, ферритин. При дефиците железа сывороточное железо снижено (< 12 мкмоль/л), ОЖСС повышена (> 64 мкмоль/л), насыщение трансферрина падает (< 16%), а ферритин — основной показатель запасов железа — снижен (< 15 мкг/л у женщин, < 30 мкг/л у мужчин).

Если анализы подтверждают дефицит железа, нужно искать его причину. Для этого проводят дополнительные исследования: анализ кала на скрытую кровь (3 образца), гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов брюшной полости. У женщин обязателен осмотр гинеколога с УЗИ малого таза. Если причина не ясна, могут назначить исследование костного мозга — миелограмму, но это бывает редко — менее чем в 5% случаев.

Важно помнить, что на результаты анализов влияют многие факторы. Например, сывороточное железо повышается после приёма препаратов железа (на 50–100%), а ферритин может быть ложно повышен при воспалении (в 2–3 раза) или заболеваниях печени. Поэтому анализы нужно сдавать утром натощак, не принимая лекарств, и интерпретировать их в комплексе.

Что меняет ход дела: что действительно работает, а что делают по привычке

Лечение железодефицитной анемии начинается с устранения причины дефицита. Если это кровопотеря — останавливают кровотечение (например, при язве желудка назначают ингибиторы протонной помпы), если недостаточное питание — корректируют диету, если нарушение всасывания — лечат основное заболевание (например, целиакию). Но даже после устранения причины запасы железа нужно восполнить — для этого назначают препараты железа.

Препараты железа бывают двухвалентными и трёхвалентными. Двухвалентное железо (сульфат железа, глюконат железа, фумарат железа) всасывается лучше — на 10–15%, но чаще вызывает побочные эффекты: тошноту (у 20–30% пациентов), запор (у 15–20%), боль в животе. Трёхвалентное железо (гидроксид полимальтозат) переносится легче, но усваивается хуже — на 3–5%. Выбор препарата зависит от переносимости и тяжести анемии. Дозу и длительность подбирает врач.

Препараты железа принимают за 1–2 часа до еды или через 2 часа после — пища, особенно молочные продукты, чай, кофе, снижает всасывание на 30–50%. Витамин С (аскорбиновая кислота, 200–500 мг) улучшает усвоение железа на 20–30%, поэтому его часто назначают вместе с препаратами. Лечение продолжают до нормализации гемоглобина и ещё 2–3 месяца для восполнения запасов железа. В среднем это занимает 3–6 месяцев — при лёгкой анемии 2–3 месяца, при тяжёлой — до 6 месяцев.

Некоторые методы лечения, которые применяют по привычке, не имеют доказанной эффективности. Например, внутримышечные или внутривенные инъекции препаратов железа (феррум лек, венофер). Их назначают только при тяжёлой анемии (гемоглобин < 70 г/л), непереносимости таблеток или нарушении всасывания в кишечнике (например, после резекции желудка). В остальных случаях инъекции не нужны — они не эффективнее таблеток, но чаще вызывают побочные эффекты (аллергические реакции у 5–10%, флебиты, отложение железа в тканях).

Диета с повышенным содержанием железа помогает предотвратить дефицит, но вылечить анемию только питанием невозможно. В продуктах железо содержится в двух формах: гемовое (из мяса, рыбы) и негемовое (из растений). Гемовое железо усваивается лучше — на 15–35%, негемовое — только на 2–20%. Чтобы улучшить усвоение негемового железа, нужно сочетать растительные продукты с витамином С: например, гречку с апельсиновым соком, фасоль с болгарским перцем. Но даже при правильном питании усвоить достаточно железа сложно — для этого нужно съедать около 2 кг говядины или 10 кг яблок в день.

Как наблюдают дальше: что и с какой частотой проверяют

После начала лечения первый контрольный анализ крови делают через 2–4 недели. В нём смотрят на гемоглобин и ретикулоциты. Если лечение эффективно, гемоглобин начинает расти на 10–20 г/л в месяц, а количество ретикулоцитов увеличивается в 2–3 раза — это значит, что костный мозг активно производит новые эритроциты. Если гемоглобин не растёт, нужно искать причину: возможно, препарат не подходит, доза слишком мала (менее 100 мг элементарного железа в сутки), или есть скрытое кровотечение (например, при язве желудка).

Когда гемоглобин нормализуется, продолжают приём препаратов железа ещё 2–3 месяца для восполнения запасов. Затем делают контрольный анализ на ферритин — он должен быть в норме (30–300 мкг/л). Если ферритин низкий (< 30 мкг/л), лечение продолжают ещё 1–2 месяца. После отмены препаратов анализы повторяют через 3 месяца, затем через 6 месяцев, потом раз в год. Если причина дефицита не устранена (например, обильные менструации более 80 мл за цикл), наблюдение продолжают чаще — раз в 3–6 месяцев.

Во время лечения важно следить за побочными эффектами препаратов железа: тошнотой, запором, болью в животе. Если они мешают приёму лекарств, нужно обсудить с врачом смену препарата (например, с сульфата железа на гидроксид полимальтозат) или дозу. Также важно контролировать уровень гемоглобина у беременных — во время беременности потребность в железе возрастает на 50–100%, и даже при нормальном уровне гемоглобина (110–120 г/л) запасы могут быть истощены.

Когда не откладывать визит к врачу

К врачу нужно обратиться, если появились симптомы анемии: постоянная слабость, головокружение при вставании с кровати, одышка при ходьбе быстрым шагом, учащённое сердцебиение (более 100 ударов в минуту в покое), бледность кожи и слизистых. Особенно опасно, если эти симптомы развиваются быстро (за 1–2 недели) или сопровождаются другими признаками: кровотечением (рвота с кровью, чёрный стул, кровь в моче), потерей веса (более 5 кг за месяц), болью в животе, изменениями стула (понос или запор более 3 дней). У женщин поводом для обследования должны стать обильные менструации (прокладки меняются чаще чем раз в 2 часа), длительные менструации (более 7 дней), кровотечения вне цикла.

Нельзя откладывать визит, если анемия выявлена случайно — например, при диспансеризации. Даже если самочувствие нормальное, дефицит железа может прогрессировать и привести к осложнениям: сердечной недостаточности (при гемоглобине < 70 г/л), нарушениям когнитивных функций, ослаблению иммунитета. Особенно внимательными нужно быть людям из групп риска: беременным (особенно при многоплодной беременности), женщинам с обильными менструациями, вегетарианцам, донорам крови (более 4 раз в год), пациентам с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, целиакия, болезнь Крона).

У детей и подростков анемия может проявляться снижением успеваемости, задержкой роста (менее 4 см в год), частыми инфекциями (более 6 раз в год). Если ребёнок быстро устаёт, плохо ест, часто болеет, нужно проверить уровень гемоглобина — особенно если он родился недоношенным или с низкой массой тела. У пожилых людей анемия усугубляет сердечно-сосудистые заболевания (увеличивает риск инфаркта на 20–30%), усиливает слабость и головокружение, повышает риск падений и переломов (на 40–50%). Поэтому при появлении любых симптомов нужно обратиться к врачу и пройти обследование — общий анализ крови и ферритин можно сдать без направления.