Мигрень

Мигрень — хроническое заболевание нервной системы, при котором возникают повторяющиеся приступы интенсивной головной боли. Боль обычно односторонняя, пульсирующая, усиливается при физической активности и сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам. Приступы могут длиться от нескольких часов до трёх суток, а их частота варьируется от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц. Мигрень не просто «сильная головная боль» — это сложный процесс, затрагивающий сосуды, нервные окончания и биохимические реакции в мозге.

Как устроено: что происходит в мозге и почему болит

Во время приступа мигрени запускается цепная реакция в нервной системе. Всё начинается с активации тройничного нерва — крупного нерва, отвечающего за чувствительность лица и части головы. Его волокна выделяют вещества, вызывающие воспаление и расширение сосудов мозга. Эти сосуды начинают давить на окружающие ткани, раздражая болевые рецепторы. Параллельно нарушается работа нейромедиаторов — химических посредников в мозге. Например, снижается уровень серотонина, что усиливает боль и меняет восприятие раздражителей.

Почему это происходит — до конца не ясно. Есть генетическая предрасположенность: если у родителей была мигрень, вероятность её развития у ребёнка возрастает в 2–4 раза. Также играют роль внешние триггеры: стресс, недосып, определённые продукты, гормональные колебания, изменения погоды. У женщин приступы часто связаны с менструальным циклом из-за резкого падения уровня эстрогенов. Мозг людей с мигренью более чувствителен к раздражителям — даже обычный свет или запах могут спровоцировать приступ.

Как проявляется: что замечает человек и что остаётся скрытым

Приступ мигрени обычно проходит в несколько стадий, но не все их замечают. За несколько часов или дней до боли могут появиться предвестники: усталость, раздражительность, тяга к сладкому, частые позывы к мочеиспусканию. Это продромальная фаза. Затем у трети пациентов возникает аура — неврологические симптомы, которые длятся от 5 до 60 минут. Чаще всего это зрительные нарушения: мерцающие точки, зигзаги, временная слепота в части поля зрения. Реже бывает онемение руки или языка, затруднение речи, головокружение.

Сама боль начинается постепенно или резко. Обычно она локализуется с одной стороны головы, но может переходить на другую или захватывать всю голову. Боль пульсирующая, усиливается при движении, кашле, ярком свете, громких звуках. Часто присоединяются тошнота, рвота, потливость, непереносимость запахов. После приступа наступает постдромальная фаза: человек чувствует себя разбитым, сонливым, иногда эйфоричным. Эти симптомы могут сохраняться до суток.

Что остаётся незамеченным? Сам пациент не чувствует воспаление сосудов или выброс нейромедиаторов. Также многие не связывают предвестники с будущим приступом, списывая их на усталость или плохое настроение. Аура иногда принимается за признаки инсульта, особенно если возникает впервые. А постдромальная фаза может маскироваться под обычную слабость после стресса.

Чем подтверждают: какие анализы и исследования нужны

Мигрень диагностируют в первую очередь по жалобам и истории болезни. Нет ни одного анализа или исследования, которое однозначно подтвердило бы диагноз. Но врачи назначают обследования, чтобы исключить другие заболевания с похожими симптомами: опухоли, аневризмы, инсульты, менингит, синусит, глаукому.

• Общий анализ крови. Смотрят на уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ. Высокие лейкоциты или СОЭ могут указывать на инфекцию или воспаление. Низкий гемоглобин иногда провоцирует головные боли, похожие на мигрень.
• Биохимический анализ крови. Проверяют уровень глюкозы, электролитов (натрий, калий, кальций), печёночные и почечные показатели. Например, низкий сахар или нарушение баланса электролитов могут вызывать головную боль.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Делают, если приступы начались недавно, боль всегда с одной стороны, есть неврологические симптомы (слабость в конечностях, нарушение речи) или аура длится дольше часа. На МРТ ищут опухоли, аномалии сосудов, признаки инсульта или рассеянного склероза.
• Компьютерная томография (КТ) головы. Назначают реже, чем МРТ, обычно в экстренных случаях, чтобы исключить кровоизлияние или травму. КТ хуже видит мягкие ткани, но быстрее выполняется.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). Регистрирует электрическую активность мозга. Назначают, если есть подозрение на эпилепсию или другие нарушения, которые могут имитировать мигрень. При мигрени ЭЭГ обычно в норме или показывает неспецифические изменения.
• УЗИ сосудов шеи и головы (дуплексное сканирование). Проверяют кровоток в сонных и позвоночных артериях. Назначают, если есть подозрение на сужение сосудов, которое может вызывать головную боль.
• Анализ на гормоны. Женщинам с приступами, связанными с менструальным циклом, могут назначить анализ на эстрогены, прогестерон, пролактин. Это помогает подобрать гормональную терапию.

Обследования проводят в определённом порядке. Сначала — анализы крови и мочи, затем — МРТ или КТ, если есть показания. ЭЭГ и УЗИ сосудов назначают реже, по конкретным жалобам. Результаты интерпретирует невролог: если все исследования в норме, а симптомы соответствуют мигрени, диагноз подтверждают.

Что меняет ход дела: что работает, а что — нет

Лечение мигрени делится на две части: купирование приступа и профилактика новых. Для снятия боли используют лекарства, для профилактики — препараты, изменяющие порог чувствительности мозга к триггерам.

Для купирования приступа

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ибупрофен, напроксен, диклофенак. Эффективны при лёгких и средних приступах. Начинать приём нужно как можно раньше, при первых признаках боли. Если тошнота сильная, используют ректальные свечи или инъекции.
• Триптаны. Суматриптан, золмитриптан, элетриптан. Это специфические препараты для мигрени, которые сужают сосуды и блокируют выброс болевых веществ. Работают лучше, если принять их в начале приступа. Не помогают при других видах головной боли. Противопоказаны при ишемической болезни сердца, неконтролируемой гипертонии, инсульте в анамнезе.
• Эрготамины. Эрготамин, дигидроэрготамин. Старые препараты, сейчас используют реже из-за побочных эффектов (тошнота, спазмы сосудов). Могут быть эффективны, если триптаны не помогают.
• Противорвотные. Метоклопрамид, домперидон. Снимают тошноту и ускоряют всасывание обезболивающих из желудка. Особенно важны, если приступ сопровождается рвотой.
• Комбинированные препараты. Например, аспирин + парацетамол + кофеин. Кофеин усиливает действие обезболивающих. Но частое использование таких препаратов может привести к лекарственно-индуцированной головной боли.

Что не работает

• Анальгин и парацетамол в чистом виде. Слабо эффективны при мигрени, особенно если приступ уже развился.
• Но-шпа, папаверин. Не снимают боль при мигрени, так как она не связана со спазмом сосудов.
• Гомеопатия, БАДы, иглоукалывание. Нет доказательств их эффективности при мигрени.

Для профилактики приступов

• Бета-блокаторы. Пропранолол, метопролол. Снижают частоту приступов на 50–60%. Начинают действовать через 2–3 месяца. Противопоказаны при астме, брадикардии, низком давлении.
• Антидепрессанты. Амитриптилин, венлафаксин. Помогают, даже если нет депрессии. Начинают с малых доз, постепенно увеличивая. Могут вызывать сонливость, сухость во рту.
• Антиконвульсанты. Вальпроевая кислота, топирамат. Эффективны, но имеют побочные эффекты: сонливость, головокружение, набор веса. Топирамат может вызывать когнитивные нарушения (забывчивость, трудности с концентрацией).
• Антагонисты кальция. Верапамил. Используют реже, обычно если другие препараты не помогают. Может снижать давление.
• Моноклональные антитела к CGRP. Эренумаб, галканезумаб, фреманезумаб. Новый класс препаратов, блокирующих белок CGRP, который играет ключевую роль в развитии мигрени. Вводятся подкожно раз в месяц. Эффективны, но дороги и не всегда доступны.
• Ботулинотерапия. Инъекции ботокса в мышцы головы и шеи. Помогает при хронической мигрени (более 15 приступов в месяц). Эффект развивается через 2–3 недели и длится 3–4 месяца.

Что обсудить с врачом

• Какой препарат выбрать для купирования приступа, если один не помогает. Например, если ибупрофен не снимает боль, пробуют триптаны.
• Какую профилактическую терапию начать, если приступы чаще 4 раз в месяц или длятся дольше 72 часов.
• Как избежать лекарственно-индуцированной головной боли. Если принимать обезболивающие чаще 10 дней в месяц, боль может стать хронической.
• Можно ли использовать гормональную терапию женщинам с менструальной мигренью.

Как наблюдают дальше: что и когда проверять

После постановки диагноза врач назначает регулярные осмотры, чтобы оценить эффективность лечения и корректировать его при необходимости. Частота визитов зависит от тяжести заболевания.

• Первые 3–6 месяцев. Осмотры каждые 1–2 месяца. Врач спрашивает о частоте и интенсивности приступов, побочных эффектах препаратов, ведении дневника головной боли. Если профилактическая терапия не помогает, меняют препарат или дозу.
• При стабильном состоянии. Осмотры раз в 6–12 месяцев. Если приступы редкие и хорошо купируются, достаточно ежегодного визита.
• При хронической мигрени. Осмотры каждые 1–3 месяца. Хронической считается мигрень, если приступы бывают 15 и более дней в месяц на протяжении 3 месяцев. В этом случае важно исключить лекарственно-индуцированную головную боль и подобрать эффективную профилактику.

Что контролировать

• Дневник головной боли. Записывают дату и время приступа, его длительность, интенсивность боли по шкале от 1 до 10, триггеры (стресс, недосып, определённые продукты), принятые лекарства и их эффективность. Дневник помогает выявить закономерности и оценить эффективность лечения.
• Побочные эффекты препаратов. Например, бета-блокаторы могут вызывать усталость и снижение давления, антидепрессанты — сухость во рту и сонливость. Если побочные эффекты мешают жить, врач может заменить препарат.
• Артериальное давление. Особенно если принимают бета-блокаторы или антагонисты кальция. Низкое давление может усиливать головную боль.
• Анализы крови. Если принимают вальпроевую кислоту, раз в 6 месяцев проверяют печёночные ферменты и уровень тромбоцитов. При приёме топирамата контролируют уровень калия и креатинина.
• МРТ головного мозга. Повторяют, если приступы стали чаще, изменился их характер или появились новые неврологические симптомы.

Когда не откладывать визит к врачу

Есть ситуации, когда нужно обратиться к неврологу немедленно, даже если раньше диагноз «мигрень» уже стоял. Это может указывать на другое, более опасное заболевание.

• Приступ отличается от обычных: боль сильнее, длится дольше, не снимается привычными лекарствами.
• Боль впервые возникла после 50 лет. Мигрень редко начинается в этом возрасте, чаще причиной становятся другие заболевания.
• Появились неврологические симптомы, которых раньше не было: слабость в руке или ноге, нарушение речи, двоение в глазах, потеря сознания, судороги.
• Аура длится дольше часа или впервые возникла после 40 лет.
• Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании. Это может указывать на повышенное внутричерепное давление.
• Появилась лихорадка, ригидность затылочных мышц (невозможно наклонить голову к груди). Это признаки менингита.
• После травмы головы приступы участились или стали тяжелее.
• При беременности приступы стали чаще или изменился их характер. Некоторые препараты для лечения мигрени противопоказаны во время беременности, поэтому важно подобрать безопасную терапию.